蔡維漢 董曉建

第四軍醫(yī)大學(xué)，陜西西安 710032

近年來，陜西省（以下簡稱“我省”）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成，城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療取得重大進展，人民群眾健康水平明顯改善，但我省仍然是一個欠發(fā)達的省份，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)基礎(chǔ)比較薄弱，目前還不能滿足人民群眾的需求，尤其是在醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展改革中還面臨一些突出的矛盾和問題。因此，只有深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快制度創(chuàng)新，才能盡快改變?nèi)♂t(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的落后面貌，更好地滿足人民群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采取隨機抽樣方法，2012年1～6月抽取我省陜北、陜南以及關(guān)中地區(qū)的60所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及35所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為本研究的樣本機構(gòu)。調(diào)查對象為2012年本省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理人員和員工，訪談人員包括受試者及機構(gòu)所在地的衛(wèi)生行政部門的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及負(fù)責(zé)人。本研究利用調(diào)查表收集樣本資料，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總共發(fā)放調(diào)查表60份，回收47份，有效回收率為78.3%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共發(fā)放調(diào)查表35份，全部回收，有效回收率為100%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

具體訪談內(nèi)容如下：①人員分類，包括衛(wèi)生技術(shù)人員、其他技術(shù)人員、管理人員及工勤技能人員。②是否具有職業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師資格證）。③衛(wèi)生技術(shù)人員參加培訓(xùn)情況等。

調(diào)查資料收集完成后，由研究人員統(tǒng)一整理數(shù)據(jù)，采用Excel軟件對回收數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料分析運用描述性統(tǒng)計分析方法；數(shù)值變量，采用均數(shù)進行描述；對于分類變量采用構(gòu)成比進行描述。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況

本研究所調(diào)查的47所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有衛(wèi)生人員819人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員634人，占總?cè)藬?shù)的77.41%；其他技術(shù)人員93人，占總?cè)藬?shù)的11.36%；管理人員30人，占總?cè)藬?shù)的3.66%；工勤技能人員62人，占總?cè)藬?shù)的7.57%（圖1）。在衛(wèi)生技術(shù)人員中，醫(yī)師351人，其中包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師181人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 106人，無證醫(yī)師64人；護士193人，包括注冊護士 163人，未注冊護士30人；醫(yī)技人員90人，其中藥師35人，技師55人。醫(yī)護技人員具體占比情況詳見圖2。47家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均每院衛(wèi)生人員數(shù)為17.43人，平均每院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為13.49人；平均每院執(zhí)業(yè)醫(yī)師3.85人，平均每院執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2.26人，平均每院護士4.11人，平均每院醫(yī)技人員1.91人，平均每院管理人員0.64人。在醫(yī)師中，全科醫(yī)師共有 80人，平均每院 1.7人，占比22.8%；其他臨床醫(yī)師271人，平均每院5.77人，占比77.2%。從表1中可以看出，與2011年我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院均人員水平相比，本次調(diào)查的樣本機構(gòu)人員平均水平較低。平均每院衛(wèi)生人員較2011年減少3.66人；平均每院衛(wèi)生技術(shù)人員減少4.64人。

圖1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員構(gòu)成比情況

圖2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成比情況

表1 樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院均人力資源狀況（名）

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本情況

本次所調(diào)查的35家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有衛(wèi)生人員1023人，衛(wèi)生技術(shù)人員839人，占總?cè)藬?shù)的82.01%；其他技術(shù)人員37人，占總?cè)藬?shù)的3.62%；管理人員64人，占總?cè)藬?shù)的6.26%；工勤技能人員83人，占總?cè)藬?shù)的8.11%（圖3）。在衛(wèi)生技術(shù)人員中，醫(yī)師449人，其中包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師353人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師69人，無證醫(yī)師 27人；護士 293人，包括注冊護士269人，未注冊護士 24人；醫(yī)技人員 97人，其中藥師47人，技師50人。醫(yī)護技人員具體占比情況詳見圖4。35家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均每中心衛(wèi)生人員數(shù)為29.23人，平均每中心衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為23.97人；平均每中心執(zhí)業(yè)醫(yī)師10.09人，平均每中心執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師1.97人，平均每中心護士8.37人，平均每中心醫(yī)技人員2.77人，平均每中心管理人員1.83人。在醫(yī)師中，全科醫(yī)師共有250人，平均每中心7.14人，占比55.68%；其他臨床醫(yī)師 199人，平均每中心5.69人，占比44.32%。從表2中可以看出，與2011年我省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均人員水平相比，平均每中心衛(wèi)生人員數(shù)減少0.99人，平均每中心衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)減少1.07人；而平均每中心執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)比2011年分別增加3.05人和0.17人。

圖3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人員構(gòu)成比情況

圖4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成比情況

表2 樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均人力資源狀況（名）

2.3 任職資格分析

所調(diào)查47家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的351名醫(yī)師中，持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的共181人，平均每院3.85人，占比51.57%；持有助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的共106人，平均每院2.26人，占比30.20%；無證人員64人，平均每院1.36人，占比達18.23%（圖5）。在全科醫(yī)師中有21.25%的醫(yī)師是無證人員，在其他臨床醫(yī)師中，17.34%的醫(yī)師是無證人員，無證人員在全科醫(yī)師與其他臨床醫(yī)師中的占比均較高（圖6）。說明目前基層衛(wèi)生院存在較多無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，所調(diào)查35家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的449名醫(yī)師中，持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的共353人，平均每中心10.09人，占比78.62%；持有助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的共69人，平均每中心1.97人，占比15.37%；無證人員27人，平均每中心0.77人，占比達6.01%（圖7）。全科醫(yī)師中有4.80%的醫(yī)師是無證人員，在其他臨床醫(yī)師中，7.54%的醫(yī)師是無證人員，無證人員在全科醫(yī)師與其他臨床醫(yī)師中的占比均較高（圖8）。

圖5 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師任職資格構(gòu)成比

圖6 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師及其他臨床醫(yī)師任職資格分布情況

圖7 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師任職資格構(gòu)成比

圖8 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師及其他臨床醫(yī)師任職資格分布情況

2.4 醫(yī)護比例結(jié)構(gòu)分析

醫(yī)生與護士之比是反映衛(wèi)生人力資源配置的一個重要指標(biāo)。數(shù)據(jù)顯示，本次調(diào)查的47家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均醫(yī)護比為1∶0.55，35家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均醫(yī)護比為1∶0.65，可以看出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護比仍然不合理，護士明顯較少，醫(yī)生數(shù)遠(yuǎn)多于護士數(shù)。

2.5 培訓(xùn)情況分析

數(shù)據(jù)顯示，所調(diào)查的47家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)師在2012年參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的共有91人（25.93%），其中全科醫(yī)師 27人，占 29.7%；其他臨床醫(yī)師64人，占70.3%。參加半年以上培訓(xùn)的共有71人（20.22%），全科醫(yī)師 43人，占 60.6%；其他臨床醫(yī)師28人，占39.4%。參加短期培訓(xùn)的人最多，共164人（46.72%），全科醫(yī)師 20人，占 12.2%；其他臨床醫(yī)師144人，占 87.8%（表3）。同時，33.75%的全科醫(yī)師參加了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，23.62%的其他臨床醫(yī)師參加了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

表3 2012年47家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師接受培訓(xùn)情況[n（%）]

3 討論

3.1 衛(wèi)生人力資源基本情況

衛(wèi)生人力資源是指受過不同教育與職業(yè)培訓(xùn)，能根據(jù)人民的健康需要提供衛(wèi)生服務(wù)并貢獻自己才能和智慧的人，具有維持和強化衛(wèi)生系統(tǒng)功能[1]。目前許多發(fā)達和發(fā)展中國家都在進行衛(wèi)生人力資源開發(fā)研究。人力資源的開發(fā)和管理主要包括四個方面：選人、育人、用人、留人，這四個方面的工作相互交叉與相互影響。研究表明，衛(wèi)生人力資源數(shù)量不足、配置不合理已經(jīng)成為國內(nèi)外基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人力資源管理所面臨的主要問題和挑戰(zhàn)[2-3]。

農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)居于基層醫(yī)療保健網(wǎng)的樞紐地位，但其人力資源配置和管理由于受到多方面因素的影響，存在許多問題。在衛(wèi)生人力資源配置的過程中，有限的衛(wèi)生人員過度集中于大城市的大型醫(yī)療機構(gòu)，導(dǎo)致人員配置與人群衛(wèi)生服務(wù)需要不匹配，呈現(xiàn)“倒三角”狀態(tài)，嚴(yán)重制約醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

3.2 存在的問題

本研究通過對我省農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查，提出現(xiàn)階段基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人力資源存在的缺陷：

第一，人員數(shù)量不足。目前本省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍存在衛(wèi)生人員數(shù)量缺乏的問題，其主要原因為醫(yī)療機構(gòu)人員缺編問題嚴(yán)重。在調(diào)查中，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理人員均談到存在衛(wèi)生技術(shù)人員緊缺的問題，但是由于單位沒有用人自主權(quán)以及編制數(shù)量限制，所以無法及時補充所需要的衛(wèi)生技術(shù)人員。例如乾縣城關(guān)衛(wèi)生院核編46人，在編29人，衛(wèi)生人員缺編超過1/3；咸陽渭城區(qū)新興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心核編29人，在編人員只有14人，興平市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心核編45人，在編23人，兩家衛(wèi)生機構(gòu)人員缺編都已超過50%。此外基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)尤其缺乏專業(yè)的醫(yī)技與公共衛(wèi)生人員，導(dǎo)致這些工作都由其他臨床醫(yī)師兼職，這也在一定程度上增加了衛(wèi)生技術(shù)人員緊缺的問題。因為編制數(shù)不足，多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采取編外用人、協(xié)議用工和合同用工等方式來解決人力資源不足問題。但是由于編外用人成本較高及工作穩(wěn)定性較差易導(dǎo)致人員流失。因此，多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理人員認(rèn)為解決人員編制是當(dāng)前急需解決的問題。

第二，人員質(zhì)量不高，結(jié)構(gòu)不合理。近幾年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在崗人員的學(xué)歷層次雖有所提升，但目前在崗衛(wèi)生人員的職稱與學(xué)歷水平仍然偏低，高職稱、高學(xué)歷人員的比例很低。數(shù)據(jù)顯示，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生人員中，大部分衛(wèi)生人員都是大?；蛑袑＜耙韵聦W(xué)歷，而擁有大學(xué)本科學(xué)歷的人員占20%左右，具有研究生學(xué)歷的人員比例僅有不足2%。提示目前我省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生人員主要停留在初級層面上，學(xué)歷與職稱結(jié)構(gòu)均不合理，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差，難以使人民信賴，造成基層醫(yī)院病員缺少，大型醫(yī)院人滿為患。

第三，人員培訓(xùn)存在問題。在實地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)目前基層衛(wèi)生技術(shù)人員對于培訓(xùn)的需求較高，但由于衛(wèi)生技術(shù)人員的短缺，而當(dāng)?shù)鼐用竦尼t(yī)療需求較大，臨床人員疲于應(yīng)付日常醫(yī)療工作，所以衛(wèi)生技術(shù)骨干人員無法參加培訓(xùn)。同時，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員流失嚴(yán)重地區(qū)，由于年輕人流動性強，單位無法對其進行費用較高、時間較長的培訓(xùn)。另外，訪談中還了解到，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員接受的培訓(xùn)主要為短期培訓(xùn)，這與技術(shù)人員的培訓(xùn)需求相差較大。而且基層的衛(wèi)生人員一般會被派到省市級的大型醫(yī)院參加培訓(xùn)，但是所學(xué)到的新知識、新技能對于基層衛(wèi)生醫(yī)療工作實際上并不適用，這不僅造成了培訓(xùn)資源的浪費，同時也加劇了基層衛(wèi)生人力緊缺的問題。種種原因使得基層衛(wèi)生人員的醫(yī)療知識更新滯后，素質(zhì)提高受到了很大限制。

第四，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的財政支持在基層得不到保障和落實。多家基層醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理人員都談到公共衛(wèi)生補助總是落實不到位，主要是區(qū)縣一級政府財政支付不足額、不到位，甚至連中央、省兩級配套資金均無足額支付，這就使政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的初衷不能完全落實，影響基層衛(wèi)生工作人員的工作積極性。

3.3 建議

針對目前本省基層衛(wèi)生人員隊伍所存在的問題，需要跳出問題本身來看問題。既要著眼長遠(yuǎn)，充分發(fā)揮市場導(dǎo)向作用，積極構(gòu)建長效機制；又要立足當(dāng)前，拿出有效措施，學(xué)習(xí)借鑒國外經(jīng)驗，如日本創(chuàng)辦的農(nóng)村醫(yī)學(xué)院或農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)，定點招生、定向就業(yè)，通過減免學(xué)費、助學(xué)貸款等優(yōu)惠政策為偏遠(yuǎn)地區(qū)和海島培養(yǎng)高質(zhì)量、實用型衛(wèi)生技術(shù)人員[6]；澳大利亞在專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員不足的部分地區(qū)，鼓勵和支持其他社會人員參與公共衛(wèi)生干預(yù)工作[7]，扭轉(zhuǎn)目前基層人員匱乏的不利局面。

本文通過對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人力資源進行研究，提出以下建議：建立專門的培養(yǎng)機構(gòu)；完善全科醫(yī)師的學(xué)歷教育；加強全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)；提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的用人自主權(quán)；借鑒并建立“大學(xué)生村醫(yī)”制度；推行具有我省特色的基層執(zhí)業(yè)“地方糧票”制；建立基層醫(yī)療衛(wèi)生人員流動機制；進一步完善基層全科醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)返聘大醫(yī)院退休醫(yī)生；提高經(jīng)濟待遇，社會地位；建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)借鑒中小學(xué)校獲得的政策支持；建議有能力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以實施“兩塊牌子”管理等。

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