崔海濱 葛懷娥 白希永 張 維 張媛媛

河北省滄州市中心醫(yī)院腫瘤外一科，河北滄州 061001

胃癌手術(shù)切除是目前唯一可能根治胃癌的治療方法，但僅限于病變較早的Ⅰ期胃癌。在我國，臨床上大多數(shù)患者均為進(jìn)展期胃癌，國內(nèi)外大量研究證實(shí)胃癌的新輔助化療安全、有效，可降低胃癌患者的分期，提高局部進(jìn)展期胃癌患者的R0切除率，延長無病生存時(shí)間及總生存期[1-2]。但目前，尚無對(duì)進(jìn)展期胃癌統(tǒng)一的新輔助化療方案[3]，并且患者對(duì)不同化療方案的敏感性不同，術(shù)前對(duì)新輔助化療的療效預(yù)測(cè)非常重要，如能篩選出新輔助化療應(yīng)答不敏感患者，可以避免盲目用藥，避免患者遭受不必要的新化療帶來的痛苦，并有助于提高治療的效率。本研究對(duì)行新輔助化療方案新輔助化療的Ⅲ期胃癌病例進(jìn)行回顧性分析，為進(jìn)展期胃癌新輔助化療提供個(gè)體化治療的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取滄州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腫瘤外科2009年8月～2012年8月收治的進(jìn)展期胃癌行新輔助化療方案（紫杉醇、順鉑加替加氟）的Ⅲ期胃癌患者104例，入組標(biāo)準(zhǔn)：①入組前經(jīng)胃鏡咬檢病理學(xué)證實(shí)為胃癌患者；按美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）胃癌TNM分期（2010年第7版）為標(biāo)準(zhǔn)，均屬于ⅢA期或ⅢB期，無肝臟、肺、腦、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②年齡18～75歲；③KPS評(píng)分≥60分；④患者未經(jīng)抗腫瘤化療，化療前、術(shù)前檢查均無手術(shù)、化療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：殘胃癌、上腹部曾行開腹手術(shù)治療的患者等。選取病例中，男 45例，女 59例；年齡 39～71歲，平均 54歲，ⅢA期61例，ⅢB期43例；高、中分化腺癌 35例，低、未分化腺癌53例，黏液腺癌、黏液細(xì)胞癌16例。

1.2 治療方法

新輔助化療的具體方法：紫杉醇135 mg/m2靜脈滴注第 1天；順鉑 20 mg/m2靜脈滴注第 1～5天；替加氟0.8～1.0 g靜脈滴注第1～5天；每3周重復(fù)。新輔助化療組術(shù)前行新輔助化療4個(gè)周期，化療2個(gè)周期后評(píng)價(jià)療效，按照Recist 1.1標(biāo)準(zhǔn)[4]收集臨床癥狀改善情況和超聲內(nèi)徑（EUS）、CT等檢查資料進(jìn)行評(píng)估，如評(píng)估為有效或穩(wěn)定，則繼續(xù)應(yīng)用此方案化療至4個(gè)周期，末次化療結(jié)束后3周左右行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)行原方案化療3個(gè)療程。如出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，則終止新輔助化療，立即進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后給予患者更換ECF方案化療4個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)價(jià)

化療前后以螺旋CT胃鏡及術(shù)后病理切片相結(jié)合的方法作為療效判斷的證據(jù)。新輔助化療后原發(fā)病灶的療效判定根據(jù)，按照Recist 1.1標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、穩(wěn)定（stable disease，SD）和進(jìn)展（progress disease，PD）。有效：CR+PR；無效：SD+PD。病理完全緩解（pCR）：手術(shù)標(biāo)本中無癌細(xì)胞殘留。病理部分緩解（pPR）：有單個(gè)或小癌灶殘留；療效?。簹埩舭┰畎槔w維增生；療效差：療效微小或無療效，廣泛殘余癌細(xì)胞。

1.4 相關(guān)因子陽性結(jié)果判定

采用免疫組織化學(xué)（免疫組化）SP法，所用試劑購自北京中杉金橋生物有限公司。新輔助化療前胃鏡活檢獲取腫瘤組織，術(shù)后切除標(biāo)本均予以檢測(cè)，檢測(cè)方法按試劑盒說明書進(jìn)行。表皮生長因子受體（EGFR）、人類表皮生長因子受體 2（HER2）蛋白定位于細(xì)胞膜，呈棕褐色，細(xì)胞膜未著色或陽性細(xì)胞數(shù)小于10%為（-），大于或等于10%且細(xì)胞膜不完整染色為（+），兩者均定為陰性。大于或等于10%且細(xì)胞膜完整輕至中度染色為（++），大于或等于 10%且細(xì)胞膜完整的強(qiáng)染色為（+++）。 EGFR 表達(dá)（++～+++）定為陽性。HER2表達(dá)（+++）為陽性，本研究為回顧性研究，未能對(duì) HER2（++）的患者，進(jìn)行熒光原位雜交技術(shù)（FISH）檢測(cè)進(jìn)一步對(duì)該類患者明確HER2情況，并定義該類患者為陰性。P53和Ki67陽性染色呈棕黃色顆粒.均定位于細(xì)胞核。P53和Ki67均以腫瘤細(xì)胞不著色或小于10%的腫瘤細(xì)胞著色為陰性。大于或等于10%的腫瘤細(xì)胞著色為陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic多因素回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新輔助化療及療效情況

104例患者全部完成新輔助化療，無中途退組者。無 CR患者，其中 PR為 54.8%（57/104），SD為 42.3%（44/104），PD 為 2.8%（3/104），總有效率為 54.8%（57/104）。不良反應(yīng)均能夠通過藥物治療，使化療能夠順利完成，所有患者均行手術(shù)治療，其中86例患者獲得R0切除（82.7%）。

2.2 各基因蛋白的表達(dá)與新輔助化療療效的關(guān)系

新輔助化療前后，EGFR、HER2、Ki-67 和 P53 各因子在組織中的陽性表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。新輔助化療前，HER2陽性表達(dá)者化療有效率為85.7%（12/14），陰性表達(dá)者化療有效率為 50.0%（45/90），陽性表達(dá)有效率顯著高于陰性表達(dá)（P=0.01）；P53陽性表達(dá)者化療有效率為33.9%（19/56），顯著低于陰性表達(dá)者的化療有效率79.2%（38/48），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；EGFR、Ki-67的組織表達(dá)與療效之間不具有相關(guān)性（P＞0.05）。見表2。經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示，HER2和P53是化療敏感性的獨(dú)立影響因素。HER2陽性表達(dá)者化療有效率是陰性表達(dá)者的 7.2 倍（95%CI：1.44～36.07）；而 P53 陽性表達(dá)者化療有效是陰性表達(dá)者的0.09倍 （95%CI：0.04～0.25），見表3。

表1 104例胃癌患者新輔助化療前后各基因蛋白表達(dá)的情況[n（%）]

表2 各基因蛋白表達(dá)的情況與新輔助化療療效關(guān)系[n（%）]

表3 各基因蛋白表達(dá)的情況與新輔助化療療效的Logistic回歸分析

2.3 HER2、P53聯(lián)合表達(dá)情況與新輔助化療療效的關(guān)系

將HER2與P53的組織表達(dá)情況進(jìn)行亞組分析，各亞組新輔助化療療效見表4。其中，6例患者HER2陽性，同時(shí)P53陰性表達(dá)，5例新輔助化療療效為有效，有效率明顯高于其他亞組患者，且差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.08，P ＜ 0.01）。

表4 HER2、P53聯(lián)合表達(dá)狀況與新輔助化療療效關(guān)系[n（%）]

3 討論

現(xiàn)在我國胃癌的主要治療手段是以手術(shù)為主的綜合治療，但在進(jìn)展期胃癌的手術(shù)R0切除率較低。新輔助化療在國內(nèi)外眾多研究證實(shí)可以降低腫瘤分期，提高患者的手術(shù)R0切除率，日益引起重視。2006年英國的MAGIC實(shí)驗(yàn)研究及法國的FFCD研究結(jié)果顯示，進(jìn)一步證實(shí)了術(shù)前新輔助化療有助于提高患者的無病生存期及總生存期[5-6]。

但是有些患者對(duì)新輔助化療無效，甚至病情進(jìn)展，失去對(duì)局部病灶的控制，延誤患者的手術(shù)的時(shí)機(jī)，因此如何預(yù)測(cè)胃癌化療敏感性的問題日漸突出，如果能找到較為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胃癌新輔助化療敏感性的腫瘤標(biāo)志物，臨床醫(yī)生就可以更好的判斷對(duì)該類患者是否進(jìn)行新輔助化療，選擇更有效的個(gè)體化治療方案。Li等[7]報(bào)道 FOLFOX方案及劉林等[8]報(bào)道 DOX方案（多西他賽+奧沙利鉑+替吉奧）新輔助化療對(duì)進(jìn)展期胃癌的臨床有效率均為64%左右。本研究中，新輔助化療的臨床有效率為54.8%，低于前兩者研究。

近年來，腫瘤分子標(biāo)志物在新輔助化療中的預(yù)測(cè)價(jià)值成為研究熱點(diǎn)，但少見有關(guān)胃癌術(shù)前新輔助化療的分子指標(biāo)的國內(nèi)報(bào)道。臨床上常用的胃癌腫瘤標(biāo)志物包括 EGFR、HER2、Ki-67及 P53等。研究證實(shí)，外周血中的癌胚抗原（CEA）、CA199的陽性表達(dá)率低，并且對(duì)新輔助化療的預(yù)測(cè)價(jià)值不大。

Ki67是一種存在于細(xì)胞周期中除G0期以外所有階段細(xì)胞核增殖標(biāo)志物，它是細(xì)胞周期的G期開始表達(dá)的一種核抗原，在S期及G2期表達(dá)開始增加，在M期達(dá)到高峰，有絲分裂結(jié)束后迅速分解、消失，是近年來能有效評(píng)估腫瘤細(xì)胞增殖活性的重要指標(biāo)之一[9]，可反映腫瘤細(xì)胞活性，與惡性腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移和預(yù)后高度相關(guān)。很多研究證實(shí)Ki67可作為一種判斷乳腺癌新輔助化療療效的分子生物學(xué)指標(biāo)[10-11]，但在本研究中顯示，Ki67陽性患者新輔助化療有效率與陰性患者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能作為一種判斷胃癌新輔助化療療效的分子生物學(xué)指標(biāo)。

EGFR通過下游的信號(hào)傳導(dǎo)途徑參與腫瘤細(xì)胞的增殖、血管生成、侵襲、轉(zhuǎn)移及凋亡抑制等基因控制，與胃癌的發(fā)生、發(fā)展及生物學(xué)行為密切相關(guān)[12]，EGFR是反映胃癌細(xì)胞活性的可靠指標(biāo)，本研究同樣未能顯示出EGFR陽性患者新輔助化療有效率與陰性患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能作為一種判斷胃癌新輔助化療療效的分子生物學(xué)指標(biāo)。

HER2是表皮生長因子受體家族的一個(gè)成員，其胞質(zhì)區(qū)具有酪氨酸蛋白激酶活性。HER2在正常情況下處于非激活狀態(tài)，當(dāng)受到體內(nèi)外某些因素作用后，其結(jié)構(gòu)或表達(dá)調(diào)控失常從而被激活，具有腫瘤轉(zhuǎn)化活性，可從多個(gè)途徑影響腫瘤細(xì)胞的生物活動(dòng)，如細(xì)胞增殖、黏附、轉(zhuǎn)移和分化等，導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。HER2過表達(dá)在胃癌中的陽性率為16.0%～27.1%，在胃與食管連接部的胃癌中表達(dá)更高，HER2過表達(dá)，提示腫瘤細(xì)胞增生活躍。本研究中，本研究顯示HER2陽性患者新輔助化療有效率高于陰性患者，并且其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HER2是新輔助化療敏感性的獨(dú)立因素。

P53是一種抑癌基因，可分為野生型和突變型兩種亞型，為細(xì)胞凋亡過程重要的調(diào)控因子，其陽性多提示預(yù)后不良。P53基因?yàn)槿祟惸[瘤細(xì)胞中最易出現(xiàn)突變的基，P53表達(dá)蛋自可通過阻滯細(xì)胞周期及啟動(dòng)凋亡參與細(xì)胞凋亡過程。本研究顯示P53陰性患者新輔助化療有效率高于陽性患者，并且其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P53也是是新輔助化療敏感性的獨(dú)立因素。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)HER2和P53具有協(xié)同作用，HER2陽性同時(shí)P53陰性表達(dá)的胃癌患者新輔助化療有效率更高，明顯優(yōu)于其他亞組患者（P＜0.05）。但HER2陽性同時(shí)P53陰性共同表達(dá)的病例不多，尚需大樣本進(jìn)一步研究。HER2作為新輔助化療敏感性的獨(dú)立因素，可能與HER過表達(dá)的腫瘤細(xì)胞對(duì)抗化療藥物誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡作用通過中間某種機(jī)制而被抑制有關(guān)，但尚待進(jìn)一步明確[13]。野生型P53具有抑制MDR基因轉(zhuǎn)錄作用，而突變型P53基因能加強(qiáng)多藥耐藥（MDR）基因表達(dá)，并通過抗細(xì)胞凋亡使腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生耐藥性。推測(cè)突變型P53可能通過抑制細(xì)胞凋亡和促進(jìn)MDR基因的激活介入了化療耐藥的發(fā)生[14-16]。

綜上所述，HER2和P53的表達(dá)情況對(duì)進(jìn)展期胃癌的新輔助化療療效的預(yù)測(cè)有一定臨床價(jià)值，提供了初步的臨床證據(jù)，但由于本研究為回顧性研究，并且病例數(shù)有限，明確的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值需要進(jìn)一步的大樣本、隨機(jī)和多中心的臨床研究證據(jù)證實(shí)。

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