趙元辰　蘇婷　賈建東

摘要：肉芽腫性乳腺炎以乳腺小葉為中心，呈多灶性分布。一般局限在小葉內(nèi)，偶可累及小葉外。是一種病因不明的慢性乳腺炎性病變，其病理特征為壞死性肉芽腫性小葉炎，以乳腺腫塊，化膿、破潰及腋窩腫大淋巴結(jié)體征為主。吾師通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)發(fā)性肉芽腫性乳腺炎可獲得了良好的療效。

關(guān)鍵詞：復(fù)發(fā)性肉芽腫性乳腺炎；中西醫(yī)治療；托里消毒散

中圖分類(lèi)號(hào)：R655.8文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2014）03-0006-02

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastiffs，GM）是指乳腺的非干酪樣壞死局限于小葉的肉芽腫性病變，臨床較少見(jiàn)。好發(fā)于育齡期經(jīng)產(chǎn)婦女，有哺乳史，往往在非哺乳期發(fā)病。不易與乳腺癌區(qū)分，易誤診為乳腺癌。因處理方法不當(dāng)，病灶殘留，假性愈合等，復(fù)發(fā)是肉芽腫性乳腺炎另一大特點(diǎn)[1-3]。

中醫(yī)對(duì)本病少有明確記載，根據(jù)其發(fā)病初期以結(jié)節(jié)或腫塊為主，中期肉腐成膿，后期破潰流膿漸成瘺管或竇道的臨床特點(diǎn)，可將其歸屬于乳癰、乳漏范疇。明·周文采《外科集驗(yàn)方·乳癰論》載：“夫乳痛者，內(nèi)攻毒氣，外感風(fēng)邪，灌于血脈之間，發(fā)在乳房之內(nèi)，漸成腫硬，血凝氣滯或乳汁宿留，久而不散結(jié)成癰疽?！鼻濉锻饪普嬖彙份d：“乳漏，乳房爛孔，時(shí)流清水，久而不愈，甚則乳汁從孔流出，多因先患乳癰，耽誤失治所致，亦有乳癰膿未透時(shí)，醫(yī)者用針傷囊膈所致者?！北静〕跗诙鄶?shù)以乳房腫塊為主要特征，有或無(wú)輕度疼痛，腫塊邊界不清、質(zhì)韌，影像學(xué)檢查無(wú)特異性，也缺乏其它特異性臨床征象，后期易破潰，形成竇道，呈地道式蔓延，被視為“頑疾”。病理顯示局限于乳腺小葉內(nèi)炎性肉芽腫病變，病灶中心可見(jiàn)中性粒細(xì)胞微膿腫，無(wú)干酪樣壞死。吾師通過(guò)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)發(fā)性肉芽腫性乳腺炎療效顯著。

1治療方案

對(duì)復(fù)發(fā)性肉芽腫性乳腺炎患者一經(jīng)確診就應(yīng)盡早于全麻下行乳腺壞死組織清除術(shù)，探查、多發(fā)膿腔及搔刮可疑腺體，并行“8”字縫合，加壓包扎。中醫(yī)藥治療，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行辨證施治。以益氣扶正，托毒外出貫穿始終，因患者病久，正氣不足，氣虛無(wú)力，兼陰血虧虛，而導(dǎo)致氣陰兩虛，驅(qū)邪無(wú)力，而致病情反復(fù)發(fā)作，方用托里消毒散加減，藥物組成如下：黃芪，當(dāng)歸，皂角刺，川芎，白芥子，穿山甲，熟地，白芍，白花蛇舌草，甘草。患者心煩多夢(mèng)，傷口局部水腫明顯，舌紅苔黃，加夜交藤，合歡皮，連翹，銀花；惡寒肢冷，舌淡苔白，加肉桂，炮姜；鹿角霜；納差，腹脹，大便溏，舌淡苔白邊有齒痕，加白術(shù)，茯苓。

2典型病例

患者，女，32歲，2013年6月24日就診。主因左乳乳腺炎術(shù)后1月，伴紅腫破潰1周而就診。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為乳腺炎，于局麻下行切開(kāi)引流術(shù)，癥狀好轉(zhuǎn)，切口假性愈合，入院前1周，左乳出現(xiàn)紅腫、破潰?；颊呱嗉t，苔微黃，脈細(xì)滑數(shù)。局部檢查：雙乳對(duì)稱(chēng)，雙乳頭無(wú)畸形，雙乳頭無(wú)溢血無(wú)溢液。左乳下方皮膚色暗紅，于乳房外下象限可見(jiàn)破潰，內(nèi)有膿血流出，可探及空腔，皮溫高，可觸及腫物，大小約6 cm×8cm，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度欠佳，有壓痛。左腋下觸及腫大淋巴結(jié)。分泌物培養(yǎng)：陰性。彩色多普勒：考慮左側(cè)乳腺炎（膿腫形成），左腋下淋巴結(jié)腫大。術(shù)后病理診斷：（左乳）：非特異性肉芽腫性乳腺小葉炎，局灶性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，伴導(dǎo)管上皮增生。按上法治療，療效顯著。

3體會(huì)

托里消毒散出自《醫(yī)宗金鑒》，是調(diào)補(bǔ)脾胃，使脾胃健運(yùn)，納谷旺盛，從而促進(jìn)氣血生化的來(lái)源，正氣來(lái)復(fù)，氣血充足，血?dú)饣謴?fù)運(yùn)行，腐肉脫落，新肉生長(zhǎng)而愈合。方中用黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草以益氣分；熟地、當(dāng)歸、白芍以滋血分，兩者相配補(bǔ)氣生血，既能改善微循環(huán)，增加傷口局部營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)傷口愈合，又能提高機(jī)體免疫功能增強(qiáng)抵抗力，改善全身狀況。白芥子，穿山甲，皂角刺、川芎可通達(dá)氣血、消腫、化痰、散結(jié)，透膿外出，白花蛇舌草、連翹、銀花、清心解毒，消腫，有抑制多種細(xì)菌和消除局部水腫之功。肉桂，炮姜；鹿角霜等補(bǔ)腎調(diào)充任，補(bǔ)先天以滋后天。夜交藤，合歡皮寧心安神，諸藥合用虛實(shí)兼顧，補(bǔ)、清并舉，切中病機(jī)，提高愈合率，減少?gòu)?fù)發(fā)的理想療效。

肉芽腫性乳腺炎具體發(fā)病機(jī)制雖無(wú)統(tǒng)一共識(shí)，但綜合各學(xué)說(shuō)，其是一類(lèi)混雜有免疫性因素的特殊炎癥，屬于乳腺無(wú)菌性炎性病變，因其特殊的發(fā)病機(jī)理，B超、乳腺鉬靶X 線等檢查都難以鑒別，故術(shù)中活組織病檢是非常有必要的。手術(shù)是決定復(fù)發(fā)的另一個(gè)因素，只有盡量徹底清除壞死組織及變性腺體，才可減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)率，并行“8”字縫合，此方法可減少縫線對(duì)人體組織刺激，進(jìn)一步減少炎性反應(yīng)、結(jié)締組織增生，拆線后乳房?jī)?nèi)不留線頭。中西醫(yī)聯(lián)合治療效果以得到證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Aldaqal S M.Idiopathic granulomatous mastitis[J].Saudi Med J，2009，30（1）：49.

[2]Schmajuk G，Genovese M C.First report of idiopathic granulomatous.mastitis treated with methotrexate monotherapy[J].J Rheumatol，2009，36（1）：1559-1560.

[3]Elsiddig K E，Khalil E A，Elhag I A，et al.Granulomatous mammary disease：ten years experience with fine needle aspiration cytology[J].Int J Tuberc Lung Dis，2003，7（4）：365-369.

（收稿日期：2014-01-06）