張慧　鄭曉宇

摘要：鼻咽癌放化療患者口腔反應(yīng)較重，影響進(jìn)食，當(dāng)營養(yǎng)低于機(jī)體需要量時，越來越多的患者選擇腸外營養(yǎng)途徑滿足機(jī)體需要?；仡櫸铱?012年1月～2013年7月共收治119例鼻咽癌放化療同步的患者，其中32例通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng)素，采取有效護(hù)理干預(yù)幫住患者順利完成治療。

關(guān)鍵詞：鼻咽癌；腸外營養(yǎng)；護(hù)理

鼻咽癌是中國常見惡性腫瘤之一，目前有效的根治手段為放射治療。為了提高放療敏感性，增加局部控制，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高患者生存率，多采取同步化療。放化療結(jié)合的同時患者口腔并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，影響患者經(jīng)口進(jìn)食，發(fā)生營養(yǎng)不良。研究表明[1]，同步放化療對改善中晚期鼻咽癌患者生存質(zhì)量最為肯定，而恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持對于頭頸部腫瘤患者的生存質(zhì)量和預(yù)后有積極良好的影響。合理均衡的營養(yǎng)配合，可提高患者耐受放化療的能力，減少治療的毒性和副作用，使患者順利完成整個療程的治療。

1引起患者營養(yǎng)不良的因素

1.1癌癥患者常有代謝異常以致降低營養(yǎng)成分的利用率[2]，腫瘤代謝產(chǎn)生的毒性物質(zhì)作用引起早期腫瘤患者有厭食及早飽癥狀[3]，確診后的情感變化也會影響患者食欲，造成營養(yǎng)不良。

1.2放化療引起口咽部黏膜損傷、嚴(yán)重口干、吞咽困難、異味感和食欲下降等均對患者營養(yǎng)攝入造成不良影響，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。鼻咽癌患者接受同步放化療期間，92.3%患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，65.4%患者表現(xiàn)為Ⅲ～Ⅳ期口腔黏膜反應(yīng)[4]，從而使進(jìn)食及吸收明顯減少，進(jìn)而發(fā)展為進(jìn)行性體重下降，造成營養(yǎng)不良。同時，在治療過程中出現(xiàn)的不適癥狀如白細(xì)胞減少癥，皮膚色素沉著甚至破損、脫發(fā)等加重患者負(fù)性情緒，出現(xiàn)厭食、拒食等使熱量及營養(yǎng)素攝取量不能滿足機(jī)體需要。

2腸外營養(yǎng)重要性

鼻咽癌患者的營養(yǎng)不良使患者體質(zhì)與行為能力下降，限制患者對治療的依從性和耐受性，影響放療效果，復(fù)發(fā)率增高[3]。因而放化療后期的營養(yǎng)支持對鼻咽癌患者治療的順利完成和健康狀況的恢復(fù)有著不可低估的作用。針對放化療過程中口腔反應(yīng)較重不能經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食不能滿足機(jī)體需要時，可選擇留置鼻胃管、留置造瘺管、飯前含漱麻醉藥和腸外營養(yǎng)來補(bǔ)充機(jī)體能量。

2.1留置鼻胃管 由于口腔黏膜炎的影響，大多數(shù)患者留置胃管時疼痛劇烈不能耐受。鼻咽癌患者因放療時需要面模固定頭頸，留置胃管有一定局限?，F(xiàn)在鼻咽癌患者越來越年輕化，有些患者認(rèn)為留置胃管會影響個人形象。

2.2胃造瘺管 有學(xué)者[5]給予留置造瘺管，此辦法雖能保證胃腸內(nèi)營養(yǎng)且較腸外營養(yǎng)經(jīng)濟(jì)，但因其有創(chuàng)性，患者依從性差，難以在臨床應(yīng)用。

2.3飯前含漱麻醉藥 通常用的是生理鹽水+利多卡因+慶大霉素，適用于口腔粘膜反應(yīng)Ⅰ～Ⅱ度患者，且進(jìn)食以溫軟流質(zhì)、半流質(zhì)為宜。該種方法要求患者克服心理疼痛障礙，適用于精神好食欲佳的患者。

2.4腸外營養(yǎng) 指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素，輸入包括脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、水溶性及脂溶性維生素等靜脈營養(yǎng)液的一種方法。腸外營養(yǎng)可使消化道得到休息，從而減輕放化療引起的胃腸道癥狀和口咽部炎癥反應(yīng)，是患者較易接受的一種補(bǔ)充營養(yǎng)的方式。

3臨床資料

2012年1月～2013年7月共收治119例鼻咽癌患者，實(shí)施三維調(diào)強(qiáng)放療同步予紫杉醇+鉑類或紫杉醇+鉑+氟尿嘧啶化療，口腔粘膜反應(yīng)在Ⅱ度以下的96例，Ⅲ度19例，Ⅳ度反應(yīng)的4例。共32例經(jīng)腸外營養(yǎng)治療。

4護(hù)理

4.1心理護(hù)理 對口咽部疼痛劇烈伴有惡心嘔吐的患者實(shí)施心理疏導(dǎo)，采取多種形式的健康教育，告知患者這些不適為放療化療引起的不良反應(yīng)，避免患者產(chǎn)生過重的心理負(fù)擔(dān)。尊重患者。向患者介紹成功病例，鼓勵患者樹立自信心，以積極的態(tài)度面對治療及生活。做好家屬思想工作，要求家屬盡量配合治療，盡量避免給患者不良刺激，創(chuàng)造舒適環(huán)境。

4.2輸液通路的護(hù)理 因腸外營養(yǎng)液濃度高且輸注時間長，采用靜脈留置針或中心靜脈導(dǎo)管（PICC）2種輸液途徑。

4.2.1靜脈留置針又稱套管針 ①選走向直、擇彈性好、無瓣膜的可視血管為最佳穿刺血管。②衛(wèi)生部2010版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》建議，留置針留置時間48～96 h，留置時間過長增加局部并發(fā)癥發(fā)生，留置時間過短增加患者負(fù)擔(dān)及穿刺帶來的痛苦。③每日輸液結(jié)束后，用生理鹽水或肝素溶液正壓封管。④每日觀察有無靜脈炎、液體滲漏、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，如有發(fā)生立即拔針并做好相應(yīng)處理。

4.2.2經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC） ①每日觀察穿刺局部有無紅腫滲液，敷貼是否完整在位，置管側(cè)上肢是否腫脹。②輸液前抽回血，確定導(dǎo)管位置。輸液后成人用20 mL兒童用6 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管，肝素溶液正壓封管。嚴(yán)禁使用<10 mL注射器沖管，防止壓力過大導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。③更換敷貼2次/w，輸液接頭更換1次/w，遇有特殊情況如明顯滲液、穿刺點(diǎn)紅腫等應(yīng)及時更換對癥處理。換藥時嚴(yán)格無菌操作，杜絕外源性感染。④并發(fā)癥有機(jī)械性靜脈炎、血栓性靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管斷裂、移位、堵塞等，密切觀察，防止并發(fā)癥發(fā)生，一旦發(fā)生，對癥處理，必要時拔管。

4.3腸外營養(yǎng)液的護(hù)理 臨床常用的有脂肪乳、氨基酸、谷氨酰胺等，2004年脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）-卡文進(jìn)入中國醫(yī)藥市場，現(xiàn)已廣泛為患者使用，逐漸取代醫(yī)院配置部門配置的營養(yǎng)液。根據(jù)患者個體差異，配合醫(yī)生為患者輸注腸外營養(yǎng)液，使用前檢查生產(chǎn)日期及批號，檢查營養(yǎng)液質(zhì)量，包裝是否完整。輸注過程中定期巡視，防止細(xì)菌或空氣污染。室溫條件下營養(yǎng)液混合要求24 h內(nèi)用完。

4.4口腔護(hù)理 腸外營養(yǎng)治療患者雖經(jīng)口進(jìn)食少或不進(jìn)食，仍應(yīng)堅持刷牙和漱口，保持口腔清潔。為防止肌肉纖維化，每日堅持張口、磕牙鍛煉，動作輕柔，幅度不宜過大。

5并發(fā)癥及護(hù)理

5.1因腸外營養(yǎng)液輸注時間較長，機(jī)體免疫力低下，易引發(fā)感染。采用密閉式輸液裝置，更換1次/d。

5.2與代謝有關(guān)的并發(fā)癥有高血糖、低血糖、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等。護(hù)士須控制營養(yǎng)液勻速輸注，密切觀察病情，協(xié)助醫(yī)生每周監(jiān)測肝腎功能，配合醫(yī)生積極預(yù)防并發(fā)癥。

6結(jié)論

鼻咽癌同步放化療患者營養(yǎng)不良情況已得到眾多學(xué)者的重視，有研究已經(jīng)闡述了腫瘤患者的營養(yǎng)狀況和臨床預(yù)后的相互關(guān)系，表明營養(yǎng)狀況不僅能夠增強(qiáng)患者對治療的耐受和生存質(zhì)量，而且能夠影響患者總的生存率[6]。通過有效的護(hù)理干預(yù)措施，做好營養(yǎng)支持途徑的護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防，增加機(jī)體免疫力，滿足營養(yǎng)需求，提高患者對放化療的耐受力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的決心，使整個放化療過程順利完成。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄧顏好，陳招梅，梁滿琴，等.晚期鼻咽癌患者同步放化療毒性反應(yīng)的臨床觀察[J].南方護(hù)理學(xué)報，2003，10（2）：14-16.

[2]陳敏鈞，趙子杰，黃秀英，等.癌癥治療護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：164-174.

[3]高鳳莉，陳偉，魯重美.腫瘤患者的營養(yǎng)不良狀況及其相關(guān)因素研究進(jìn)展[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2008，15（1）：80-82.

[4]李菊.鼻咽癌同步放化療過程中不良反應(yīng)觀察與處理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（4）：574.

[5]江志偉，汪志明，姜軍，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口改善吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況[J].腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，2002，9（2）：96-98.

[6]Bauer JD， Capra S. Nutrition intervention improve outcomes in patients with caner cachexia receiving chemoththerapy-A pilot study[J].Support Care Caner，2005，13（3）：270-274. [7]支素珍.全胃腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].江蘇大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2003，13（4）：375-376.

[8]蔣莉.靜脈留置針穿刺輸液的護(hù)理進(jìn)展[J].家庭護(hù)士，2008，6（9C）：2479-2480.

[9]邢紅，賈云.外周中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)[M].上海：上海交通大學(xué)出版社，2005.

編輯/張燕