邢雪梅，李艷琴，沈 鋼，張 軍（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬3201醫(yī)院檢驗科，陜西漢中 723000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以是關(guān)節(jié)滑膜炎及對稱性、破壞性的關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕卣鞯穆赃M行性自身免疫性疾病。在中國RA的發(fā)病率約為0.32%～0.36%［1］，RA進展迅速，患者在2年內(nèi)可迅速發(fā)展為不可逆的關(guān)節(jié)破壞或變形，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。近年來發(fā)現(xiàn)的抗角蛋白抗體（AKA）和抗聚角蛋白微粒蛋白抗體的共同抗原決定簇環(huán)瓜氨酸肽（CCP）兩種自身抗體可作為RA患者的早期診斷指標(biāo)，其特異性高但敏感性不高，而類風(fēng)濕因子（RF）是抗人或動物分子的片段，在RA中敏感性高但特異性較低易受炎性因子的干擾。RF可分為IgG－RF，IgA－RF，IgM－RF等類型。本文欲探討單獨或聯(lián)合檢測 AKA、抗－CCP抗體、IgA－RF、IgM－RF對 RA 的診斷價值，并比較IgA－RF和IgM－RF對RA診斷意義的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年12月本院血液風(fēng)濕科住院確診的RA患者195例為RA組，其中男64例，女131例，平均年齡（41.05±19.81）歲；其他自身免疫性疾?。ˋID）95例（系統(tǒng)性紅斑狼瘡48例，干燥綜合征29例，皮肌炎10例和強直性脊柱炎8例）為AID組，其中男32例，女63例，平均年齡（49.55±14.3）歲。選擇同期健康體檢者100例為健康對照組，其中男33例，女67例，平均年齡（42.1±10.6）歲。RA的診斷符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；其他疾病的診斷均符合相應(yīng)的國際標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 AKA的檢測 AKA試劑盒購自德國歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷股份公司，采用間接免疫熒光的方法檢測。以大鼠食管中段1／3的冷凍組織切片為基質(zhì)，待測血清1∶10稀釋，室溫反應(yīng)，浸泡清洗后加入異硫氰酸熒光素（FITC）標(biāo)記的抗人IgG抗體，結(jié)果用Olympus BX－51熒光落射顯微鏡判讀，以食管上皮角質(zhì)層有較強的線性分層的均質(zhì)熒光為陽性。

1.2.2 抗－CCP抗體的檢測 抗－CCP抗體IgG試劑盒（德國歐蒙），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測。血清稀釋倍數(shù)為1∶101，室溫反應(yīng)，加入過氧化物酶標(biāo)記的兔抗人IgG，進行第2次室溫反應(yīng)，經(jīng)色原／底物液呈色后在TECAN SUNRISE酶標(biāo)儀上450nm波長讀取吸光度，以5個標(biāo)準(zhǔn)品相對應(yīng)的濃度及其吸光度作標(biāo)準(zhǔn)曲線，據(jù)此求出血清中抗－CCP抗體的濃度。

1.2.3 IgA／IgM－RF的檢測 RF IgA／IgM 試劑盒（德國歐蒙），采用ELISA檢測。血清稀釋倍數(shù)為1∶201，室溫反應(yīng)，加入過氧化物酶標(biāo)記的兔抗人IgA／羊抗人IgM，進行第2次室溫反應(yīng)，經(jīng)色原／底物液呈色后在TECAN SUNRISE酶標(biāo)儀上450 nm波長讀取吸光度，以3個標(biāo)準(zhǔn)品相對應(yīng)的濃度及其吸光度作標(biāo)準(zhǔn)曲線，據(jù)此求出血清中IgA／IgM－RF的濃度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水平取α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組抗體的陽性率 見表1。RA組的抗體陽性率明顯高于AID組和健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.000＜0.05）。

表1 各組抗體陽性率的比較［n（%）］

2.2 比較RA組和對照組（AID組和健康對照組）單獨或聯(lián)合檢測抗－CCP抗體、IgM－RF和IgA－RF在RA診斷中的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值（PPV）和陰性預(yù)測值（NPV），結(jié)果見表2。

表2 抗體單獨或聯(lián)合檢測在RA中的敏感性、特異性、PPV和NPV比較（%）

3 討 論

RA是以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫病，RA的病變特點為滑膜炎，其發(fā)病原因目前仍不明確，RF是一種抗變性IgG的自身抗體，首次被報道是在1940年，可存在于RA患者的血清或滑膜炎中［2］，RF在體內(nèi)的病理作用主要是參與固定補體，形成免疫復(fù)合物并加強炎性損傷［3］，已有資料表明RF與病情活動度和關(guān)節(jié)侵蝕程度相關(guān)，但看法不一［4－6］。血清學(xué)檢測RF以其高敏感性在1987年被美國風(fēng)濕病協(xié)會列為RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中唯一的血清學(xué)指標(biāo)［7］，但特異性較差，在很多自身免疫性疾病患者如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征或骨性關(guān)節(jié)病等均有一定的陽性率。Schellekens等［8］首次報道將人工環(huán)化后合成的CCP作為抗原，用ELISA檢測RA患者血清中的抗－CCP抗體，結(jié)果顯示抗－CCP抗體有較好的敏感性（68%）和很高的特異性（98%），并且可在病程的早期出現(xiàn)［9］，有文獻報道RA患者可在任何臨床癥狀出現(xiàn)前提前2.5年檢測到抗－CCP抗體或RF［10］。抗－CCP抗體對RA有較高的診斷價值［11］。在最新的ACR／EULAR 2009／2010年的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中血清學(xué)標(biāo)志明確規(guī)定RF或抗－CCP抗體在RA中的診斷價值［12］。

本研究結(jié)果顯示，抗－CCP抗體、IgM－RF和IgA－RF三者單獨檢測時，IgM－RF的敏感性最高（88.21%），但特異性較差（68.72%），抗－CCP抗體的特異性最高（96.92%）而敏感性僅為63.08%，這與文獻［13］的報道一致。IgM－RF和IgA－RF相比，在對照組中，IgA－RF陽性數(shù)明顯少于IgM－RF，這可能是由于自然發(fā)生的RF由種系基因決定，只分泌一種IgM－RF血清型；而病理性RF由RA患者的特殊細胞分泌，可分泌IgMRF、IgA－RF和IgG－RF 3種血清型［14］，并且在健康人（特別是老年人）中IgM－RF有5%左右的陽性率。同時IgA－RF的特異性和陽性預(yù)測值要明顯高于IgM－RF，說明如果用IgA－RF作判定標(biāo)準(zhǔn)，對RA的誤診率要明顯低于IgM－RF。

聯(lián)合檢測中，抗－CCP抗體＋IgM、抗－CCP抗體＋IgA和抗－CCP抗體＋IgA＋IgM 3組敏感性比較，最高的是抗－CCP抗體＋IgM組，但3組敏感性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），特異性差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在不影響敏感性陽性率的情況下，三者聯(lián)合檢測特異性更好，能有效地降低誤診率，提高臨床診斷效能。尤其地市級醫(yī)院，在沒有條件開展間接免疫熒光方法的前提下，抗－CCP抗體和RF聯(lián)合檢測敏感性和特異性較好，且簡便實用，實驗室易于開展。

為了比較IgM－RF和IgA－RF對于診斷的優(yōu)劣，二者分別與抗－CCP抗體聯(lián)合檢測，敏感性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而特異性抗－CCP抗體＋IgA要明顯高于抗－CCP抗體＋IgM，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），同時陽性預(yù)測值抗－CCP抗體＋IgA組要明顯高于抗－CCP抗體＋IgM，但陰性預(yù)測值二者差別不大，說明IgA－RF在診斷方面要比IgM－RF更可靠，更具有病理意義，有文獻報道IgA－RF陽性的RA患者會有更嚴重的關(guān)節(jié)損傷和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)及全身性損害［15］，IgARF陽性是否與關(guān)節(jié)的損傷程度有相關(guān)性，還有待于后期更進一步的研究。

［1］Bukhari M，Harrison B，Lunt M，et al.Time to first occurrence of erosions in inflammatory polyarthritis：results from a prospective community－based study［J］.Arthritis Rheum，2001，44（6）：1248－1253.

［2］Posnett DN，Edinger J.When do microbes stimulate rheumatoid factor［J］.J Exp Med，1997，185（10）：1721－1723.

［3］顧昳麗，陳宇明，呂玲，等.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體類風(fēng)濕因子與RA活動度及骨侵蝕相關(guān)性的研究［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2005，9（11）：681－683.

［4］Vittecoq O，Pouplin S，Krzanowska K，et al.Rheumatoid factor is the strongest predictor of radiological progression of rheumatoid arthritis in a three－year prospective study in community－recruited patients［J］.Rheumatology（Oxford），2003，42（8）：939－946.

［5］Bukhari M，Lunt M，Harrison BJ，et al.Rheumatoid factor is the major predictor of increasing severity of radiographic erosions in rheumatoid arthritis：results from the Norfolk Arthritis Register Study，a large inception cohort［J］.Arthritis Rheum，2002，46（4）：906－912.

［6］Knijff－Dutmer E，Drossaers－Bakker W，Verhoeven A，et al.Rheumatoid factor measured by fluoroimmunoassay：a responsive measure of rheumatoid arthritis disease activity that is associated with joint damage［J］.Ann Rheum Dis，2002，61（7）：603－607.

［7］Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al.The American Rheumatism Association 1987revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Rheum，1988，31（3）：315－324.

［8］Schellekens GA，Visser H，de Jong BA，et al.The diagnostic of rheumatoid arthritis recognizing a cyclic citrullinated peptide［J］.Arthritis Rheum，2000，43（1）：155－163.

［9］Saraux A，Berthelot JM，Devauchelle V，et al.Value of an－tibodies to citrulline－containing peptides for diagnosing early rheumatoid arthritis［J］.J Rheumatol，2003，30（12）：2535－2539.

［10］Rantap??－Dahlqvist S，de Jong BA，Berglin E，et al.Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Rheum，2003，48（10）：2741－2749.

［11］曾小峰，艾脈興，甘曉丹，等.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體檢測在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的意義［J］.中華風(fēng)濕學(xué)雜志，2001，5（5）：281－284.

［12］Neogi T，Aletaha D，Silman AJ，et al.The 2010American College of Rheumatology／European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis：phase 2methodological report［J］.Arthritis Rheum，2010，62（9）：2582－2591.

［13］Gomez EL，Gun SC，Somanath SD，et al.Ethnic differences in the prognostic utility of rheumatoid factor isotypes and anticyclic citrullinated peptides in rheumatoid arthritis patients：a cross－sectional study［J］.Mod Rheumatol，2013，23（4）：716－721.

［14］van Schaardenburg D，Hazes JM，de Boer A，et al.Outcome of rheumatoid arthritis in relation to age and rheumatoid factor at diagnosis［J］.J Rheumatol，1993，20（1）：45－52.

［15］P?i S，P?i L，Birkenfeldt R.Correlation of serum IgA rheumatoid factor levels with disease severity in rheumatoid arthritis［J］.Scand J Rheumatol，1998，27（4）：252－256.