黃小龍，吳西林，宋之昭（廣西柳州醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院心胸外科，廣西柳州 545000）

體外循環(huán)技術(shù)利用機械設備替代心臟的泵血和肺的氣體交換功能，通過血泵由大靜脈將機體血液引出，至人工肺進行氣體交換，將氧含量增高的血液再泵入動脈，從而保證心臟停搏期間的機體血氧需求，維持組織與細胞功能［1］。在體外循環(huán)下行心臟手術(shù)時，因受手術(shù)創(chuàng)傷和體外循環(huán)等因素的刺激，可能導致患者機體處于應激狀態(tài)，促進炎癥因子的大量產(chǎn)生和交感神經(jīng)的興奮等，進而對各臟器、系統(tǒng)產(chǎn)生損傷［2］。因此，明確體外循環(huán)心臟手術(shù)過程中可能導致并發(fā)癥發(fā)生的因素，并做到早期干預，對保障手術(shù)安全性和提高療效十分重要。為此，本研究以203例行體外循環(huán)心臟手術(shù)的成年患者為研究對象，分析了并發(fā)癥發(fā)生情況及影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2009年5月至2013年3月，隨機選擇行體外循環(huán)心臟手術(shù)的成年患者203例，男122例、女81例，年齡18～77歲，平均（53.4±8.7）歲；心臟瓣膜病164例，先天性心臟病28例，心臟腫瘤11例；合并癥包括原發(fā)性高血壓65例，糖尿病39例，慢性阻塞性肺疾病34例，腦血管疾病32例，合并兩種以上疾病23例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 患者全部采用擇期手術(shù)。術(shù)前常規(guī)給予利尿、強心、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等治療。通過戒煙，深呼吸、咳嗽咳痰等訓練，給予擴張支氣管、祛痰等藥物治療，霧化吸入，吸氧等輔助治療加強患者呼吸功能。合并原發(fā)性高血壓者術(shù)前檢測血壓，給予降壓藥物治療，保證血壓水平正常，并避免圍術(shù)期血壓大幅度波動。合并糖尿病者術(shù)前檢測血糖，給予胰島素等藥物治療，保證圍術(shù)期血糖水平控制在正?；蚵愿叻秶瑫r預防低血糖事件的發(fā)生。

1.2.2 手術(shù)操作 患者均采用正中開胸體外循環(huán)方式，取仰臥位，給予全身麻醉、氣管插管。阻滯上、下腔靜脈和升主動脈，并由主動脈根部灌注心臟停搏液。待心臟停搏后，切開右側(cè)心房，開始手術(shù)操作。手術(shù)操作結(jié)束后，患者取頭低體位，壓迫心臟及主動脈以排除氣體，開放封閉的主動脈，待血壓上升至60mm Hg，且心臟搏動有力時，縫合右心房切口并排氣。開放上、下腔靜脈，觀察心臟搏動是否為竇性心律。待體溫恢復至37℃時，結(jié)束體外循環(huán)，拔除各插管，仔細止血后縫合心包。常規(guī)放置引流管（心包縱隔引流管），常規(guī)關(guān)胸。術(shù)中監(jiān)測患者血氣、血糖、乳酸、灌注壓等指標。

1.2.3 術(shù)后觀察 術(shù)后觀察患者神志，同時監(jiān)測生命體征（包括動脈壓、中心靜脈壓、乳酸、心電圖、出入量、血糖、凝血功能、肝腎功能、血氣、引流量及性狀、電解質(zhì)、心肌酶譜等）。常規(guī)給予吸痰及霧化治療，同時注意無菌操作，并盡早拔除氣管插管。保障術(shù)后營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，補充液體容量，但補液速度不宜過快。檢測并維持平均動脈壓在70mm Hg以上。嚴密監(jiān)測及處理并發(fā)癥。

1.2.4 分析指標 根據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥，將患者分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組，對以下指標進行組間比較和分析?；颊咭话阗Y料：年齡、性別、病史、心臟功能［參考美國紐約心臟病學會（NYHA）分級標準］、并發(fā)癥等。術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標：體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、氣管插管時間、是否發(fā)生并發(fā)癥及類型。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；對與并發(fā)癥的發(fā)生可能相關(guān)的因素采用單因素分析，將有意義單因素指標納入Logistic多因素回歸模型，分析其危險程度。顯著性檢驗水準為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 203例患者中，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥31例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.3%，包括肺部感染18例、充血性心力衰竭4例、室性心律失常2例、術(shù)后大出血后開胸止血2例、腦梗死2例、急性腎衰竭2例、急性應激性消化道潰瘍1例。

表1 體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析（n）

表1 體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析（n）

2.2 單因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，年齡大于或等于55歲、體外循環(huán)時間大于或等于2h、主動脈阻斷時間大于或等于100min、心臟功能Ⅳ級以及術(shù)前合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病是誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的可能影響因素（P＜0.05），見表1。

2.3 多因素回歸分析結(jié)果 將確定的危險因素進行多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡大于或等于55歲、體外循環(huán)時間大于或等于2h、主動脈阻斷時間大于或等于100min和心臟功能Ⅳ級是導致體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，見表2。

表2 體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥影響因素多因素回歸分析

3 討 論

如何增加體外循環(huán)心臟手術(shù)的成功率，在提高療效的同時改善患者預后，是心臟外科手術(shù)面臨的難題之一。體外循環(huán)心臟手術(shù)危險因素的判斷、并發(fā)癥的控制以及術(shù)中體外循環(huán)技術(shù)、麻醉和配套護理干預及監(jiān)護等，均需給予高度關(guān)注。尤其是明確手術(shù)相關(guān)危險因素，對于保證手術(shù)質(zhì)量有著重要的意義。

肺部感染、充血性心力衰竭、臟器衰竭和感染等是較為常見體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥［3］。本研究對203例行體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者進行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)31例患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為15.3%，其中肺部感染18例、充血性心力衰竭4例、室性心律失常2例、術(shù)后大出血后開胸止血2例、腦梗死2例、急性腎衰竭2例、急性應激性消化道潰瘍1例。將患者按照術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組，對相關(guān)因素進行分析，結(jié)果顯示，年齡大于或等于55歲、體外循環(huán)時間大于或等于2h、主動脈阻斷時間大于或等于100min、心臟功能Ⅳ級，以及術(shù)前合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病是誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素（P＜0.05）。對上述因素進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡大于或等于55歲、體外循環(huán)時間大于或等于2h、主動脈阻斷時間大于或等于100min和心臟功能Ⅳ級是導致體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的危險因素（P＜0.05）。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡大于或等于55歲是導致體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。雖然老年患者的手術(shù)風險高于年輕患者，但是流行病學調(diào)查顯示，隨著人口老齡化現(xiàn)象的加重和心臟疾病發(fā)病率的增加，接受心臟手術(shù)治療的老年患者也日趨增多［4］。主動脈阻斷時間和體外循環(huán)時間延長可能是由于術(shù)中發(fā)生心臟功能失代償或者心肌缺血再灌注損傷，導致患者難以脫離體外循環(huán)［5］。體外循環(huán)過程中，血液需要接觸非血管內(nèi)膜表面，導致血細胞和血漿內(nèi)細胞因子活化，進而誘發(fā)血栓的形成［6］。同時也可導致毛細血管通透性增加，血管壁張力增大，引起血液成分和器官功能的紊亂，發(fā)生全身炎癥反應綜合征，進而導致多器官功能損傷［7－8］。有研究顯示，適當控制體外循環(huán)中的血液稀釋度，同時使用血液超濾技術(shù)、有效組織灌注等綜合性措施，適當提高術(shù)中灌注壓和術(shù)后平均動脈壓，使組織有效灌注壓不低于65～70mm Hg，可保證心、腦、腎、肺等重要臟器的正常血供，避免發(fā)生器官功能衰竭，降低手術(shù)風險［9］。目前普遍認為心臟功能Ⅳ級是心臟手術(shù)的獨立危險因素，心臟功能較差的患者術(shù)后發(fā)生心搏復蘇困難、心排量降低和嚴重心律失常的風險較大。

因此，對于行體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者，應加強圍術(shù)期管理，針對患者具體情況給予個性化的處置，術(shù)前調(diào)整好各個臟器的功能，糾正可能誘發(fā)并發(fā)癥的因素，比如：合并原發(fā)性高血壓的患者應平穩(wěn)降壓；合并慢性阻塞性肺疾病的患者應在改善通氣功能的同時，進行咳嗽排痰訓練；合并糖尿病的患者不但免疫功能低下，而且高血糖導致的氧化應激反應可誘發(fā)或加重多器官功能障礙綜合征，因此必須給予胰島素治療，嚴格控制圍術(shù)期血糖水平。術(shù)中應嚴密監(jiān)測患者生命體征，并根據(jù)既往病史，對特定器官進行全面監(jiān)測，比如：既往有冠心病、心肌缺血等心臟疾病史的患者，應在術(shù)中改善心臟功能、營養(yǎng)心肌，并控制術(shù)后液體入量。術(shù)后則應常規(guī)使用呼吸機輔助治療，監(jiān)測各項生命體征，預防性給予抗生素等［10］。

總之，在體外循環(huán)心臟手術(shù)圍術(shù)期的各個環(huán)節(jié)，應針對術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)危險因素進行針對性的預防和干預，從而提高手術(shù)療效。

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