韓 瑩，馮 力，張勵(lì)庭，袁 勇，黃炫生，張 建，黃大鋇（廣東省中山市人民醫(yī)院心內(nèi)科 528403）

約15%～25%的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┗颊甙橛兄辽僖粋?cè)上或下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變［1］。肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥與高血脂、高血壓、糖尿病和吸煙等危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，約60%～80%的肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥患者至少存在1支冠狀動(dòng)脈病變［2］。建立血管以恢復(fù)血液循環(huán)是治療肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要方法，包括經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療及血管搭橋旁路手術(shù)治療。血管搭橋旁路手術(shù)創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)并發(fā)癥較多，不適用于老年冠心病患者。因此，經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療術(shù)已成為治療冠心病合并肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥的首選方法［3］，手術(shù)內(nèi)容包括經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)和血管腔內(nèi)支架植入治療。本研究主要評價(jià)了同期經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療冠心病合并鎖骨下動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年1月，于本院確診的冠心病（至少有1支冠狀動(dòng)脈狹窄程度不小于50%）合并鎖骨下動(dòng)脈硬化閉塞癥患者16例（包括16處鎖骨下動(dòng)脈病變、22處冠狀動(dòng)脈病變），男11例、女5例，年齡48～79歲，病因均為動(dòng)脈粥樣硬化。16例患者均有雙上肢血壓不對稱的現(xiàn)象，其中出現(xiàn)怕冷、輕度麻木者5例，眩暈者11例。16處鎖骨下動(dòng)脈病變造影證實(shí)嚴(yán)重狹窄性病變11處，接近完全閉塞5處；22處冠狀動(dòng)脈病變造影證實(shí)嚴(yán)重狹窄性病變18處，完全閉塞4處。16例患者中，13例合并高血壓及糖尿病，2例有腦卒中病史，15例合并高脂血癥。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前藥物治療 患者入院即時(shí)給予氯吡格雷300mg，入院后每天75mg；阿司匹林每天100mg；阿托伐他汀每天20 mg［4］。

1.2.2 手術(shù)治療 根據(jù)術(shù)前CT動(dòng)脈造影或彩色超聲檢查結(jié)果，行右股動(dòng)脈穿刺成功后，置入動(dòng)脈鞘管，給予5 000～8 000 U肝素進(jìn)行全身肝素化，行選擇性行冠狀動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈造影，根據(jù)冠狀動(dòng)脈及鎖骨下血管病變顯示情況，再?zèng)Q定處理方式。先處理冠狀動(dòng)脈病變，后處理鎖骨下動(dòng)脈病變。將冠狀動(dòng)脈專用導(dǎo)絲通過指引導(dǎo)管經(jīng)冠狀動(dòng)脈病變到達(dá)其遠(yuǎn)端，依據(jù)病變造影情況選擇相應(yīng)直徑的球囊行血管腔內(nèi)預(yù)擴(kuò)張，根據(jù)冠狀動(dòng)脈血管大小選擇并植入相應(yīng)的支架；采用冠狀動(dòng)脈專用導(dǎo)絲通過指引導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下病變到達(dá)其遠(yuǎn)端，依據(jù)病變造影情況，選擇相應(yīng)直徑的球囊行血管腔內(nèi)預(yù)擴(kuò)張；擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間約1～2min，間隔1min后重復(fù)1次，再放置能自行復(fù)原的鎳鈦?zhàn)耘蛑Ъ??；颊咝g(shù)后需每天服用阿托伐他汀20mg，氯吡格雷75 mg（服用6～12個(gè)月），低分子肝素40mg皮下注射（1次／12小時(shí)，持續(xù)3～5d），終生每天服用阿司匹林100mg。支架植入的指征參考2005年美國心臟病協(xié)會(huì)發(fā)布的外周動(dòng)脈疾病治療相關(guān)指南［5］。支架種類的選擇依照Bakken等［6］的建議，即處理鎖骨下動(dòng)脈病變時(shí)選用可自行復(fù)原的柔韌性好的鎳鈦?zhàn)耘蛑Ъ?。支架植入成功判斷?biāo)準(zhǔn)：支架植入后狹窄殘余小于10%，未見明顯夾層以及手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后每月隨訪1次，觸摸雙上肢動(dòng)脈檢查搏動(dòng)情況，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)行彩色超聲檢查、術(shù)后12個(gè)月時(shí)行動(dòng)脈選擇性造影，以了解冠狀動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈是否出現(xiàn)再狹窄的情況［8］。血管彩色超聲或選擇性血管造影檢查顯示血管腔內(nèi)介入治療處管腔直徑減少超過50%判為血管再狹窄。

2 結(jié) 果

2.1 介入治療效果 16例患者共計(jì)38處動(dòng)脈硬化閉塞病變均在球囊血管成形術(shù)后成功植入血管支架，治療后殘余狹窄小于30%?；颊呋贾厣?，皮膚顏色轉(zhuǎn)紅，雙上肢血壓不對稱情況消失，5例患者怕冷、輕度麻木癥狀基本消失，1例好轉(zhuǎn)；11例患者眩暈癥狀消失，1例好轉(zhuǎn)。典型病例見圖1～2。

圖1 鎖骨下動(dòng)脈起始部重度狹窄治療前

圖2 鎖骨下動(dòng)脈狹窄介入治療術(shù)后

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月超聲檢查顯示鎖骨下動(dòng)脈支架植入處直徑（6.63±0.15）mm，術(shù)后12個(gè)月超聲檢查顯示鎖骨下動(dòng)脈直徑（6.58±0.11）mm，血管造影未見冠狀動(dòng)脈再狹窄。

3 討 論

3.1 注重綜合治療，積極干預(yù)危險(xiǎn)因素 動(dòng)脈硬化是全身性疾病，因此在介入治療的同時(shí)應(yīng)注重綜合治療，積極干預(yù)各種可能的危險(xiǎn)因素。鎖骨下動(dòng)脈硬化狹窄及閉塞是動(dòng)脈硬化全身性病變的一部分，患者常合并數(shù)種慢性病變，如冠心病、糖尿病、高血壓病等，因此有可能存在影響介入治療的高風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究納入的冠心病合并鎖骨下動(dòng)脈硬化閉塞癥患者中，包括冠狀動(dòng)脈單支病變18例、雙支病變2例，均在進(jìn)行下肢支架植入術(shù)的同時(shí)進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈支架植入治療。因同期進(jìn)行了兩種不同的介入治療，因此需重視對患者的綜合治療：除積極給予冠心病二級預(yù)防、抗血小板治療外，應(yīng)積極干預(yù)可能存在的各種危險(xiǎn)因素，例如囑咐患者戒煙、藥物降脂，積極治療糖尿病和高血壓病等，以降低全身血管缺血事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 解決主要病變，確保手術(shù)安全 經(jīng)血管腔內(nèi)介入治療有著創(chuàng)傷小、可反復(fù)治療、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為上、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的首選治療方法，但術(shù)中也需要注意一些技巧。術(shù)中應(yīng)主要處理由于嚴(yán)重狹窄及閉塞引起缺血的相關(guān)“罪犯血管”，在采用球囊擴(kuò)張術(shù)和（或）血管腔內(nèi)支架植入術(shù)后，達(dá)到改善動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注壓的治療效果即可，不必追求影像學(xué)和解剖學(xué)上的完美［9］。如在術(shù)中處理過多的病變血管，有可能在造成不必要的血管損傷的同時(shí)，增加患者的心、肺負(fù)擔(dān)，影響患者的心、肺功能，尤其是對于心、肺功能已較弱的患者，應(yīng)以最短時(shí)間內(nèi)處理最主要病變從而改善肢體缺血為治療目標(biāo)。在進(jìn)行血管內(nèi)球囊預(yù)擴(kuò)張治療時(shí)，應(yīng)選擇直徑較小的球囊先進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，在完全釋放長支架以治療較長的閉塞血管時(shí)，如出現(xiàn)支架擴(kuò)張不充分的情況，應(yīng)行后擴(kuò)張治療，從而讓支架充分貼附在動(dòng)脈壁上，達(dá)到預(yù)期治療效果。通過上述處理，有利于在快速恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端灌注血流的同時(shí)，利用網(wǎng)狀支架充分固定管壁，達(dá)到防止因斑塊及血栓脫落而造成急性栓塞的目的［10］。本研究所有患者在治療過程中，均未發(fā)生上肢肢體末端急性動(dòng)脈栓塞的情況，說明介入治療具有一定的可靠性和安全性。Babic等［11］的類似研究也證實(shí)，介入治療在解決動(dòng)脈閉塞病變方面具有一定的優(yōu)勢，不僅避免了外科手術(shù)可能給患者帶來的巨大損傷，也避免了外科手術(shù)可能引起的并發(fā)癥。

3.3 介入治療安全且療效顯著 本研究中的16例冠心病合并鎖骨下動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，多數(shù)為高齡患者，存在腦血管病變、高血壓病、糖尿病等合并癥，常規(guī)藥物治療無法解決根本問題。對于冠狀動(dòng)脈及上肢動(dòng)脈狹窄、閉塞嚴(yán)重的患者，藥物治療效果不佳，外科手術(shù)治療易導(dǎo)致并發(fā)癥，風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究采用介入治療的方法，結(jié)果顯示38處動(dòng)脈硬化閉塞病變均介入成功，未出現(xiàn)介入治療相關(guān)的并發(fā)癥。在為期12個(gè)月的隨訪過程中，彩色超聲及冠狀動(dòng)脈造影檢查均未見鎖骨下動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈再狹窄。由此可見，采用介入治療的方法治療冠心病合并鎖骨下動(dòng)脈硬化閉塞癥，創(chuàng)傷小，安全性高，效果顯著。綜上所述，對于冠心病合并鎖骨下動(dòng)脈硬化閉塞癥患者同期行介入治療，可迅速恢復(fù)上肢動(dòng)脈的順向血流，提高遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈的血流灌注，具有安全、微創(chuàng)、效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為臨床重要的治療方法。

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