牟云

剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方法多采用硬膜外麻醉，而剖宮產(chǎn)患者術(shù)后腰疼不適常成為患者主訴的主要問題，本病與剖宮產(chǎn)患者生理特點有關(guān)，也與硬膜外穿刺損傷有關(guān)，如何盡量避免術(shù)后腰疼，減輕患者不適成為麻醉科關(guān)注的問題［1］。我院對剖宮產(chǎn)術(shù)患者采用平行側(cè)入法硬膜外穿刺進行了硬膜外麻醉，探討改變穿刺方法對于剖宮產(chǎn)術(shù)腰疼發(fā)生率的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2011年12月至2012年8月首次實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的120例患者，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級;年齡19～39歲;體重60～105 kg;孕周38～42周?；颊呒韧鶡o腰疼病史，無椎管畸形，脊柱活動正常，無藥物過敏史。術(shù)前檢查血小板、出凝血時間和肝腎功能均正常。將120例患者隨機分為試驗組和對照組，每組60例。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組年齡、體重、孕周比較n=60，±s

表1 2組年齡、體重、孕周比較n=60，±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 孕周(周)26.5±1.2 76.8±3.2 39.3±0.9對照組試驗組27.1±2.2 77.8±1.8 38.7±1.3

1.2 麻醉方法 患者入室監(jiān)測血壓，心率，心電圖，脈搏血氧飽和度，持續(xù)吸入氧氣，建立靜脈留置針穿刺置管，輸入林格氏液。兩組患者左側(cè)臥位，選擇棘突間隙L1～2或L2～3穿刺。對照組采用平行直入法硬膜外穿刺法進行穿刺，在選定的后正中線棘突間隙的中點，穿刺針口斜面平行于脊柱軸線，垂直皮膚進針，依次刺入皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶，進針到黃韌帶后再旋轉(zhuǎn)至針口斜面垂直于脊柱軸線，突破黃韌帶有落空感，進入硬膜外腔。試驗組采取平行側(cè)入法硬膜外穿刺方法進行硬膜外麻醉，在選定的棘突間隙旁開1.5～2 cm進針，穿刺針口斜面向上，朝向脊柱中線，穿刺針與皮膚呈75°角對準(zhǔn)棘突間孔刺入，避開棘上韌帶和棘間韌帶，經(jīng)棘突間孔刺破黃韌帶進入硬膜外腔。2組穿刺后，利用阻力突然消失、負壓的出現(xiàn)以及無腦脊液流出等現(xiàn)象確認到達硬膜外腔后，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm。經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入局麻藥，行硬膜外麻醉。手術(shù)后硬膜外導(dǎo)管接PCA鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后鎮(zhèn)痛2 d后拔除硬膜外導(dǎo)管，檢查局部穿刺點無紅腫滲血滲液，消毒后貼敷料1 d。

1.3 觀察指標(biāo) 2組所用穿刺包及藥物均相同，2組術(shù)中麻醉及術(shù)后護理管理均無區(qū)別對待，記錄產(chǎn)婦姓名及聯(lián)系方式。術(shù)后隨訪由另一麻醉醫(yī)師完成，于術(shù)后 3、7、14 d，2 個月隨訪，記錄腰疼患者例數(shù)，產(chǎn)婦、回訪醫(yī)師均不知具體穿刺方法。腰疼評定標(biāo)準(zhǔn):患者膝部垂直，做彎腰雙手觸摸腳趾的動作，如有腰疼感，就認為腰疼為硬膜外穿刺術(shù)后并發(fā)的腰疼。對術(shù)后第2個月仍有腰疼的患者在術(shù)后1年采用電話隨訪，包括腰疼的程度、部位、持續(xù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組穿刺成功率比較 一次穿刺成功率試驗組為85%，明顯高于對照組76.7%(P＜0.05)。見表2。

表2 2組穿刺成功率比較 例(%)

2.2 2組硬膜外導(dǎo)管置入血管比較 試驗組2例，對照組1例，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 2組刺觸及神經(jīng)反應(yīng)比較 試驗組1例，對照組2例，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 2組術(shù)后腰疼比較 術(shù)后腰疼以輕度疼痛為主，與對照組比較，試驗組術(shù)后第3天腰疼發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后第7天試驗組腰疼發(fā)生率為6.7%，對照組為21.7%，術(shù)后第14天試驗組腰疼發(fā)生率為1.7%，對照組為10.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后腰疼病例數(shù)及發(fā)生率 n=60，例(%)

3 討論

連續(xù)硬膜外麻醉最常采用的方法是常規(guī)直入法穿刺，穿刺針在脊柱正中線，針尖經(jīng)過組織的層次明顯，易于醫(yī)生操作，但患者常主訴硬膜外麻醉后有穿刺點的壓痛、酸脹感，腰痛，而且病程較長，患者感到痛苦和不便，腰部疼痛和不適也成為腰部硬膜外麻醉后常見的并發(fā)癥［1］，已廣為人們關(guān)注，也要求我們麻醉醫(yī)師重視改進穿刺方法。硬膜外麻醉后背痛的原因很多，分析其中的原因，硬膜外穿刺針較粗，穿刺過程引起背部韌帶損傷是其中的重要原因，其發(fā)生率與操作方法、穿刺次數(shù)、穿刺部位等有關(guān)。直入法硬膜外麻醉時，穿刺針依次經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，不可避免的損傷這些韌帶組織［2］，韌帶為致密的結(jié)締組織，血液供應(yīng)少，損傷后其局部充血、水腫，血供進一步減少，導(dǎo)致無菌性炎癥的發(fā)生，受損韌帶纖維組織修復(fù)緩慢，傷害性刺激使神經(jīng)纖維末梢致痛物質(zhì)的釋放增加［3］，引起疼痛的發(fā)生和疼痛程度的增加。本文研究對照組采用平行直入法穿刺，穿刺針尖斜面與脊柱后正中線平行進針，相對于垂直直入法穿刺，可避免或減少棘上、棘間韌帶、黃韌帶的纖維被縱向切斷，利于針孔閉合，在一定程度上減輕硬膜外麻醉后腰痛程度和腰痛發(fā)生率［4］。

硬膜外穿刺時，選擇合適的穿刺入路，盡量避開韌帶，能夠減少穿刺過程造成的損傷，對照組平行直入法所經(jīng)過的層次結(jié)構(gòu)以韌帶居多，而本文試驗組采用平行側(cè)入法則避免了棘上韌帶和棘間韌帶的損傷，通過肌肉、肌筋膜、黃韌帶進入硬膜外腔，減少了背部韌帶損傷的機會，同時肌肉組織血運豐富，受損后組織修復(fù)較快，能夠明顯減輕硬膜外麻醉后腰痛程度和腰痛發(fā)生率。本研究觀察到術(shù)后48 h解除PCEA鎮(zhèn)痛后，穿刺點壓痛、酸脹感及腰痛在術(shù)后第3天達高峰［5］，2組腰痛發(fā)生率高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，這是由穿刺針損傷局部組織、充血及反射性肌痙攣所引起的，隨著時間的延長，局部炎癥的吸收，疼痛程度逐漸減輕，但棘上韌帶和棘間韌帶等組織損傷修復(fù)過程較慢，成為中長期腰痛的主要原因，肌肉組織血運豐富，受損后組織修復(fù)較快，結(jié)果顯示試驗組術(shù)后第7天和第6周末的腰痛發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。

反復(fù)穿刺和多點穿刺使局部損傷加重，是造成硬膜外穿刺后腰痛的另一個主要因素。生理變化特殊，硬膜外腔靜脈怒張迂曲，麻醉穿刺時由于體位的限制，間隙變得更窄，孕產(chǎn)婦的體形變化使得體位配合不好，加重穿刺困難，直入法穿刺時常因操作不順反復(fù)穿刺［6］，粗大的硬膜外穿刺針從狹小的骨縫中硬嵌進去，加劇背痛的發(fā)生率，也可能影響到脊椎關(guān)節(jié)的活動。側(cè)入法穿刺避開棘突，不受棘突傾斜度的限制，Grau等［7］經(jīng)超聲證實側(cè)入法穿刺比直入法具有更寬的間隙，能夠減少穿刺的困難，避免反復(fù)穿刺，減少組織韌帶的損傷。側(cè)入法提高硬膜外穿刺一次成功率，結(jié)果顯示試驗組側(cè)入法硬膜外穿刺一次成功率高于對照組直入法(P＜0.05)，間接有利于可降低硬膜外穿刺后腰背痛的發(fā)生程度。

綜上所述，剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的硬膜外麻醉中，采用平行側(cè)入法具有增加一次穿刺成功率，穿刺過程組織損傷少，降低腰疼并發(fā)癥的發(fā)生率的優(yōu)點，利于患者術(shù)后早日康復(fù)，故值得臨床上推廣應(yīng)用。

1 肖君香，黃菊容.二十年施行1 000例硬膜外麻醉后婦產(chǎn)科手術(shù)并發(fā)癥的護理研究.中國民康醫(yī)學(xué)，2010，22:27-29.

2 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.1099.

3 安剛，薛富善主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù).第1版.北京:北京科學(xué)技術(shù)文獻出版社，1999.279-286.

4 婁鋒.穿刺針勺狀口不同方向?qū)β樽砗笱吹挠绊?山東醫(yī)藥，2009，49:107.

5 王海燕，張憲娥.剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦腰痛及其它不適癥狀消退時間調(diào)查分析.河北醫(yī)學(xué)，2006，12:271-273.

6 馬志軍.產(chǎn)科手術(shù)腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及處理.河北醫(yī)藥，2009，31:1504-1506.

7 Grau T，Leipold RW，Horter J，et al.Paramedian access to theepidural space:the optimum window for ultrasound imaging.Journal of Clinical Anesthesia，2001，13:213-217.