程 鋒，張博愛

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河南鄭州 450052)

多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy，MSA)是一組病因不詳，成年期發(fā)病，進(jìn)行性的多個(gè)系統(tǒng)受累的神經(jīng)變性疾病，臨床表型主要有自主神經(jīng)功能障礙、帕金森綜合征、小腦性共濟(jì)失調(diào)和錐體系統(tǒng)功能障礙等。MSA目前診斷主要分為兩個(gè)亞型:以帕金森綜合征為突出表現(xiàn)稱為MSA-P亞型及以小腦性共濟(jì)失調(diào)為突出表現(xiàn)稱為MSA-C亞型。而自主神經(jīng)功能障礙在各亞型均有表現(xiàn)。鑒于該病臨床癥狀較復(fù)雜，現(xiàn)對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的68例擬診MSA患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提高對(duì)該病臨床診斷的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010年1月至2013年6月收治的68例患者，發(fā)病年齡為45～70歲，平均年齡(58.3±8.5)歲。發(fā)病至確診時(shí)間1 ～10.0 a，平均(4.9 ±3.8)a。本組患者均為成年人(＞30歲)、緩慢進(jìn)展、散發(fā)的病例。

1.2 方法 經(jīng)詳細(xì)詢問病史、系統(tǒng)體格檢查及行頭顱MRI檢查、臥立位血壓測(cè)定等輔助檢查。依據(jù)2008年Gilman等［1］提出的MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將該病臨床表現(xiàn)分為MSA-C和 MSA-P兩個(gè)亞型。以符合“擬診MSA”的標(biāo)準(zhǔn)收集病例資料，記錄并分析各病例的臨床特點(diǎn)及輔助檢查等資料。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 本組研究中68例MSA患者中MSAP亞型23例(33.8%)，MSA-C 亞型 45例(66.2%)。其中57例自主神經(jīng)功能障礙存在于MSA-P亞型及MSA-C亞型中，分別占有 18例(78.3%)、39例(86.7%)。MSA-P亞型及MSA-C亞型主要臨床癥狀及主要體征見表1、表2。

2.2 頭顱磁共振成像(MRI)檢查 本研究中68例患者均行MRI檢查，其中90%以上MSA患者M(jìn)RI存在異常改變?，F(xiàn)收集MSA-P亞型23例，MSA-C亞型45例，以T2信號(hào)改變的典型特征匯總見表3。

本研究MSA患者M(jìn)RI的T2信號(hào)改變除了發(fā)現(xiàn)MSA典型特征:殼核背外側(cè)條帶樣低信號(hào)、外側(cè)緣裂隙樣高信號(hào)、小腦萎縮、小腦中腳高信號(hào)、腦橋基底部“十字征”，還發(fā)現(xiàn)延髓腹側(cè)面萎縮，側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室、橋延池、枕大池等不同程度擴(kuò)大，這些改變多在MSA晚期發(fā)現(xiàn)。其中2例發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)萎縮，表現(xiàn)為癡呆樣癥狀，3例表現(xiàn)為雙側(cè)額頂葉白質(zhì)脫髓鞘，基底節(jié)區(qū)缺血灶。

表1 MSA-C亞型與MSA-P亞型的主要臨床癥狀［n，(%)］

表2 MSA-C和MSA-P兩亞型的主要體征［n，(%)］

表3 MSA-P亞型與MSA-C亞型MRI的T2信號(hào)改變典型特征［n，(%)］

3 討論

MSA為一種發(fā)病原因尚不明確的進(jìn)行性神經(jīng)多系統(tǒng)變性疾病，其確診必要條件是靠病理組織學(xué)在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞漿內(nèi)發(fā)現(xiàn)嗜酸性包涵體，其包涵體核心成分為α-突觸蛋白，其他病理改變還有發(fā)現(xiàn)小腦蒲肯野細(xì)胞脫失和殼核膠質(zhì)細(xì)胞增生、神經(jīng)元減少等。患者主要出現(xiàn)錐體外系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、錐體系統(tǒng)損害等癥狀，部分患者還會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙等。

3.1 臨床表現(xiàn) 根據(jù)2008年Gilman等修訂的MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為MSA為散發(fā)的、進(jìn)展性、大于30歲的成人發(fā)病的神經(jīng)變性疾病，其臨床特征主要包括:①自主神經(jīng)功能障礙:本研究中自主神經(jīng)功能障礙57例(83.8%)，其中46例(67.6%)表現(xiàn)泌尿生殖功能障礙。文獻(xiàn)研究報(bào)道MSA患者出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙癥狀中泌尿功能異常發(fā)生率較高，占55% ～96%［2］。MSA患者自主神經(jīng)功能障礙常發(fā)生在錐體外系或小腦受累癥狀之前或者伴行，這有利于早期MSA與單純自主神經(jīng)功能障礙(PAF)的鑒別。吸氣性喘鳴、手足涼、新發(fā)或進(jìn)展性打鼾等癥狀是MSA紅旗征［3］的組成部分，對(duì)于早期出現(xiàn)這些癥狀可能進(jìn)展為MSA的患者，應(yīng)予以重視。②帕金森綜合征:本研究中MSA-P亞型患者23例(33.8%)。本研究中未發(fā)現(xiàn)帕金森病典型的“搓丸”樣震顫，且MSA-P亞型大部分患者長(zhǎng)期治療中對(duì)左旋多巴反應(yīng)差，部分短期治療有效。MSA患者并無進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)的垂直性核上性凝視麻痹及明顯的垂直掃視緩慢癥狀，臨床上可行水平和垂直性眼動(dòng)分析鑒別二者。③小腦性共濟(jì)失調(diào):在本研究中MSA-C亞型占66.1%，其中行走不穩(wěn)最常見，占總數(shù)60.3%。該臨床表現(xiàn)多從雙下肢開始，體格檢查可發(fā)現(xiàn)下肢受累較重的小腦病損體征，但當(dāng)合并錐體外系和錐體束癥狀時(shí)常干擾對(duì)小腦體征的發(fā)現(xiàn)。該亞型中小腦受累癥狀需與多種遺傳性和非遺傳性小腦共濟(jì)失調(diào)相鑒別，Geser等［4］提出該亞型若在4 a內(nèi)出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙或帕金森綜合征，易與其他特發(fā)性小腦共濟(jì)失調(diào)鑒別。④其他癥狀:本研究中2例出現(xiàn)智能減退，符合Kim等［5］報(bào)道的MSA患者癡呆，主要表現(xiàn)為注意力、視空間功能、語言功能下降，影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)患者腦皮質(zhì)厚度減少。

3.2 輔助檢查 根據(jù)MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)可知確診MSA需病理學(xué)上證實(shí)，鑒于當(dāng)前國內(nèi)各種原因限制尚不能完成，普遍以MRI為主要輔助手段，并借以其他輔助手段以達(dá)到診斷目的。本研究中MSA患者行MRI檢查主要出現(xiàn)T2WI殼核萎縮、外側(cè)緣裂隙樣高信號(hào)、小腦中腳高信號(hào)、小腦萎縮及腦橋基底部“十字征”。隨著臨床研究進(jìn)展，新的MRI技術(shù)也涌現(xiàn)出來。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，MR平面測(cè)量、結(jié)構(gòu)體積測(cè)量、磁化傳遞成像(MTI)、彌散加權(quán)成像(DWI)、擴(kuò)散張量成像(DTI)、磁敏感加權(quán)成像(SWI)、磁共振波譜(MRS)已廣泛應(yīng)用到對(duì)MSA的鑒別與診斷，并得到研究驗(yàn)證［6］。Mat等［7］研究發(fā)現(xiàn)在3.0TMRI的T1加權(quán)成像中運(yùn)用比率(SLC-SPT)/SPT，其中SLC代表藍(lán)斑的信號(hào)強(qiáng)度，SPT代表腦橋背側(cè)部的信號(hào)強(qiáng)度，MSA患者藍(lán)斑信號(hào)強(qiáng)度比率明顯低于PD，且藍(lán)斑的信號(hào)強(qiáng)度比率可以作為一個(gè)生物標(biāo)記用來評(píng)估MSA的病程進(jìn)展程度。

3.3 治療及預(yù)后 目前MSA尚無特效治療方法，該病進(jìn)展快，平均病程為8～9 a，多數(shù)預(yù)后不良，現(xiàn)治療主要針對(duì)延緩病情進(jìn)展，多采用保護(hù)及營養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥支持治療、康復(fù)鍛煉等綜合治療方法。近期文獻(xiàn)研究報(bào)道伴發(fā)呼吸睡眠暫停綜合征的MSA患者，可使用佐匹克隆或褪黑激素作為替代氯硝西泮減少治療風(fēng)險(xiǎn)［8］。有研究者提出運(yùn)用中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合方法治療MSA，但只能改善部分癥狀，長(zhǎng)期的療效仍需進(jìn)一步探索研究［9］。目前干細(xì)胞移植技術(shù)已應(yīng)用于治療MSA患者，但治療效果仍處于臨床觀察階段。近期文獻(xiàn)研究報(bào)道應(yīng)用免疫球蛋白治療MSA患者獲得一定的效果，但樣本量少，我們?nèi)孕枰罅垦芯拷o予驗(yàn)證［10］。

本研究采用回顧性研究分析，收集的病例資料的完整性及準(zhǔn)確性可能存在局限性，但仍能反映當(dāng)前MSA患者的臨床特征。通過對(duì)以往及近期的文獻(xiàn)查閱，發(fā)現(xiàn)對(duì)MSA患者的診斷，不管是診斷標(biāo)準(zhǔn)還是診斷技術(shù)、輔助工具都在不斷的更新。這些新技術(shù)和新標(biāo)準(zhǔn)為我們對(duì)MSA的認(rèn)識(shí)和診斷提供依據(jù)。由于該病累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，對(duì)其治療效果都不理想，因此對(duì)其早期臨床表現(xiàn)準(zhǔn)確診斷，并早治療能夠延緩該病進(jìn)展。近期涌現(xiàn)一批利用干細(xì)胞移植技術(shù)及免疫球蛋白等技術(shù)治療MSA患者，并取得一定的療效。若這些技術(shù)獲得大量的臨床研究驗(yàn)證，將不失為臨床治療MSA的一次突破。

［1］Gilman S，Wenning G K，Low P A.Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy［J］.Neurology，2008，71(9):670-676.

［2］王珧，張穎冬.多系統(tǒng)萎縮的自主神經(jīng)功能表現(xiàn)研究進(jìn)展［J］.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2012，39(4):339-343.

［3］Hensperger M，Geser F，Seppi K，et al.Red flags for multiple system atrophy［J］.Mov Disord，2008，23(8):1093-1099.

［4］Geser F，wenning G K，Seppi K，et al.Progression of multiple system atrophy(MSA):aprospectivenalural history by the European MSA study Group(EMSA SG)［J］.Mov Disord，2006，21(2):179-186.

［5］Kim H J，Jeon B S，Kim Y E.Clinical and imaging characteristics of dementia in multiple system atrophy［J］.Parkinsonism Relat Disord，2013，19(6):617-621.

［6］向小爽，孫占芳，鄺嵐瓊.多系統(tǒng)萎縮影像學(xué)研究進(jìn)展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6(7):87-89.

［7］Matsuura K，Maeda M，Yata K.Neuromelanin magnetic resonance imaging in parkinson’s disease and multiple system atrophy［J］.Eur Neurol，2013，70(2):70-77.

［8］Ferini-Strambi L，Marelli S.Sleep dysfunction in multiple system atrophy［J］.Curr Treat Options Neurol，2012，14(5):464-473.

［9］顧衛(wèi)紅.多系統(tǒng)萎縮的診斷與治療［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2012，12(3):257-260.

［10］Novak P，Williams A，Ravin P.Treatment of multiple system atrophy using intravenous immunoglobulin［J］.BMC Neurol，2012，12(1):131-137.