李鵬輝，趙莘瑜，盧 宏

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河南鄭州 450052)

近年來，腦血管病在人群中的發(fā)病率逐漸增高。其中，H型高血壓在缺血性腦卒中中的作用日益受到重視。H型高血壓即為伴有同性半胱氨酸升高的高血壓［1］。在我國，很多高血壓病人群同時合并有同型半胱氨酸的升高。目前，已有研究表明，高血壓、同型半胱氨酸與動脈血管狹窄的發(fā)生有密切關(guān)系［2-4］，但對于H型高血壓與缺血性腦卒中血管狹窄嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究較少。本研究主要針對該相關(guān)性進行設(shè)計和分析，以期為臨床診療提供新思路和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象:選取自2009年3月至2013年3月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的缺血性腦卒中患者作為研究對象，共收集患者365例，其中男性212 例，女性153 例，平均年齡(60.7 ±11.2)歲。均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并經(jīng)頭顱CT和(或)MRI證實，且入院后經(jīng)頭顱CTA檢查存在血管狹窄。缺血性腦卒中根據(jù)國際TOAST病因分型可分為5種類型，本研究缺血性腦卒中患者僅為動脈粥樣硬化引起。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合以上缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);②卒中后7 d內(nèi)入院;③首次卒中或再次卒中前無腦血管狹窄病史;④狹窄的血管包括頭部大動脈如:頸內(nèi)動脈、椎-基底動脈及大腦中動脈M1段、大腦前動脈的A1段、大腦后動脈的P1段等。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①2周內(nèi)服用過葉酸或B族維生素藥物;②嚴(yán)重的肝腎功能衰竭;③近期使用免疫抑制劑如氨甲蝶呤、雌激素、避孕藥、抗凝劑、炎癥抑制劑、抗癲癇藥(如苯妥英鈉、卡馬西平)等;非動脈粥樣硬化引起的血管狹窄。

1.2 方法

1.2.1 同型半胱氨酸血癥測定:所有患者分別于入院次日清晨空腹采集肘靜脈血3 ml，離心分離血清后，30 min內(nèi)用美國Abbott公司生產(chǎn)的AXSYMTM免疫發(fā)光檢測儀測定血清同型半胱氨酸水平。正常值范圍為5 ～15 μmol/L，當(dāng)血清同型半胱氨酸≥10 μmol/L為高同型半胱氨酸血癥［1］。

1.2.2 分組方法:將所有患者根據(jù)血壓水平分為高血壓組、正常血壓組;根據(jù)同型半胱氨酸水平分為高同型半胱氨酸組、正常同型半胱氨酸組;根據(jù)血壓和同型半胱氨酸水平分為既無高血壓又無高同型半胱氨酸(A0B0)、無高血壓伴高同型半胱氨酸(A0B1)、有高血壓不伴高同型半胱氨酸(A1B0)、有高血壓伴有高同型半胱氨酸(A1B1)。每組又可根據(jù)血管狹窄程度分為輕、中、重3種類型。

1.2.3 顱腦血管狹窄的檢查方法:采用德國Siemens公司生產(chǎn)的雙源炫速128層CT機，并均經(jīng)過2名以上統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師對血管造影結(jié)果進行獨立分析。大動脈狹窄的計算方法參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(NASCET)方法進行測量及分析，狹窄程度分4級:正?；蜉p度狹窄(狹窄率＜50%)、中度狹窄(狹窄率為50% ～70%)、重度狹窄(狹窄率＞70%)及閉塞。血管狹窄程度% =(1－血管最窄處管腔直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常管腔直徑)×100%。

1.2.4 高血壓的測量及分類標(biāo)準(zhǔn):選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計在肘窩肱動脈處進行測量，且間隔1～2 min后重復(fù)測量，取兩者的平均值，分別計算出其收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。根據(jù)2004年中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，將高血壓水平分為正常(包含正常血壓和正常高值)、高血壓1級、高血壓2級、高血壓3級。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準(zhǔn)。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)處理:采用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。高血壓與血管狹窄程度關(guān)系采用兩變量的關(guān)聯(lián)性分析;同型半胱氨酸與血管狹窄程度關(guān)系采用單因素方差分析;H型高血壓與缺血性腦卒中血管狹窄的關(guān)系采用logistic回歸模型進行兩自變量交互作用的分析;H型高血壓與血管狹窄部位的關(guān)系采用多分類資料χ2檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓與缺血性腦卒中血管狹窄關(guān)系 高血壓和缺血性腦卒中血管狹窄程度有關(guān)聯(lián)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.498，P ＜0.05)。見表1。

表1 高血壓與缺血性腦卒中血管狹窄的關(guān)系(n)

2.2 同型半胱氨酸與缺血性腦卒中血管狹窄關(guān)系各組同型半胱氨酸水平依次為(15.89±5.18)μmol/L、(18.17 ±5.93) μmol/L、(22.16 ±6.85) μmol/L。各組血同型半胱氨酸水平進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。各組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 同型半胱氨酸與缺血性腦卒中血管狹窄的關(guān)系()

表2 同型半胱氨酸與缺血性腦卒中血管狹窄的關(guān)系()

2.3 H型高血壓與缺血性腦卒中血管狹窄關(guān)系 各組血同型半胱氨酸水平進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。應(yīng)用Bonferroni法進一步行組間的多重比較，各組之間兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。單因素分析有意義的相關(guān)因素進入logistic回歸模型，H型高血壓與缺血性腦卒中血管狹窄程度有關(guān)。高血壓與同型半胱氨酸進行交互作用分析得交互作用指數(shù)(S=1.83＞1)，表明存在正相加交互作用。見表3。

表3 H型高血壓與缺血性腦卒中血管狹窄比較(n)

2.4 H型高血壓與血管狹窄部位的關(guān)系 H型高血壓與血管狹窄部位無明顯相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表4。

表4 H型高血壓與血管狹窄部位的關(guān)系(n)

3 討論

血管狹窄是各種缺血性腦卒中發(fā)病的基礎(chǔ)，而缺血性腦卒中又是神經(jīng)內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，因此明確導(dǎo)致血管狹窄的病因?qū)τ谌毖阅X卒中的預(yù)防具有重要的臨床意義。大量流行病學(xué)研究表明［6-7］，高血壓和高同型半胱氨酸均是引起動脈粥樣硬化性血管狹窄的重要獨立危險因素，且高血壓和高同型半胱氨酸血癥在致心腦血管疾病中有協(xié)同作用。因此在我國腦卒中防治中，控制高血壓過程中同時需要兼顧高同型半胱氨酸血癥的治療。

同型半胱氨酸是甲硫氨酸轉(zhuǎn)甲基后生成的中間代謝產(chǎn)物，血漿同型半胱氨酸水平的升高在造成血管內(nèi)皮功能損害的基礎(chǔ)上，同時又通過多種代謝途徑促進動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。血漿同型半胱氨酸水平與顱內(nèi)血管狹窄程度有關(guān)的證據(jù)可見于國外Danijela等［8］的相關(guān)研究中。血漿同型半胱氨酸在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化途徑主要包括以下3個方面:①重甲基化途徑;②轉(zhuǎn)硫途徑;③釋放到細(xì)胞外液［9］。據(jù)已有文獻報道，年齡、種族、生活習(xí)慣、遺傳、營養(yǎng)(如維生素B6、B12和葉酸的缺乏)、某些藥物和一些軀體疾病等均為影響同型半胱氨酸代謝的主要因素［10］。目前，血清同型半胱氨酸的作用機理仍不十分清楚，研究發(fā)現(xiàn)某些種類的自由基清除劑及過氧化氫酶可以阻止或減輕其細(xì)胞損傷作用，推測其可能與促進自由基及其他過氧化物產(chǎn)生進而影響細(xì)胞生長、分化有關(guān)。H型高血壓通過以下機制促進頸動脈硬化及腦梗死發(fā)生:當(dāng)存在血管狹窄時，血壓增高所產(chǎn)生的湍流和切應(yīng)力的變化可以使動脈內(nèi)皮細(xì)胞完整性中斷，內(nèi)皮下組織暴露。血液中血小板被血小板活化因子激活，使之黏附、聚集于血管內(nèi)膜，形成血栓。且血小板可促使多種細(xì)胞因子進入動脈壁，使平滑肌細(xì)胞增生，動脈粥樣硬化病變形成，加重管腔狹窄。同型半胱氨酸還通過氧自由基介導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起一氧化氮代謝障礙，刺激平滑肌增生、老化、組織纖維化及變硬，改變管壁彈性蛋白等導(dǎo)致血管壁重構(gòu)，順應(yīng)性下降，收縮、舒張功能異常。同時，同型半胱氨酸升高通過使血小板存活期縮短也可誘發(fā)凝血酶產(chǎn)生，進而導(dǎo)致動脈硬化性血栓形成。高血壓和高同型半胱氨酸兩者在血管壁損傷中相互促進，形成惡性循環(huán)，加速了腦動脈硬化及腦梗死的發(fā)生［11-13］。

本研究顯示，各狹窄組間高血壓、高同型半胱氨酸及H型高血壓情況進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在此基礎(chǔ)上，進行組間的進一步多重比較，各組之間兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示高血壓、高同型半胱氨酸均為引起血管狹窄的獨立危險因素，且隨著血壓及同型半胱氨酸的增高，血管狹窄程度也逐漸增高。而H型高血壓與血管狹窄部位的關(guān)系研究中，不同累及部位之間進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明H型高血壓與血管狹窄的部位無明顯相關(guān)性。進一步研究高血壓和高同型半胱氨酸血癥之間存在正相加的交互作用，表明高血壓和高同型半胱氨酸血癥在致心腦血管疾病中有協(xié)同作用，高血壓和高同型半胱氨酸血癥同時作用的聯(lián)合作用超過其單獨作用之和。

在臨床工作中，心腦血管疾病干預(yù)的重心是預(yù)防缺血性腦卒中［14-16］。而本研究發(fā)現(xiàn)高血壓、高同型半胱氨酸均是腦卒中高發(fā)的主要危險因素，高血壓和同型半胱氨酸升高在導(dǎo)致卒中事件上具有顯著的協(xié)同作用，即H型高血壓其影響作用均比單純高血壓和高同型半胱氨酸都要高。從我國目前實際情況出發(fā)，在以后臨床診療中，注意高血壓、高同型半胱氨酸對腦卒中的影響，加強控制“H型”高血壓，是解決我國腦卒中高發(fā)的一項重要措施。本研究的樣本量相對偏少，我們?nèi)孕枰笮团R床研究為H型高血壓的控制提供最充分的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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