山東省濰坊高新區(qū)審計局 張靜

關(guān)于新農(nóng)合過度醫(yī)療問題的思考

山東省濰坊高新區(qū)審計局 張靜

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度自2003年實施以來，至今已歷經(jīng)十個年頭。作為黨和國家大力推進(jìn)的重點惠民工程，它的實施有效改善了參合農(nóng)民的醫(yī)療狀況，使廣大參合農(nóng)民在受益的同時對其認(rèn)可度越來越高，參合人數(shù)日益增多。但隨之而來也產(chǎn)生了一系列問題，其中最為突出的就是“過度醫(yī)療”。部分醫(yī)院為追逐經(jīng)濟(jì)利益對參合患者“小病大治”，一些患者誤讀醫(yī)學(xué)而提出非理性需求，由此也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因而，如何遏制“過度醫(yī)療”，是我們必須重視和亟待解決的問題。

過度醫(yī)療 醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)療資源 監(jiān)管

筆者作為一名政府機(jī)關(guān)審計工作人員，曾參與了2011年全國社保資金審計，當(dāng)時審計關(guān)注重點是各個險種參保的真實性和醫(yī)療費(fèi)用報銷的合規(guī)性，并未對費(fèi)用報銷的效益性進(jìn)行過多探討。就在今年6月，筆者對某地區(qū)新農(nóng)合與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用報銷結(jié)算情況進(jìn)行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，如今過度醫(yī)療現(xiàn)象已到了不容忽視的地步。

拿筆者所調(diào)查地區(qū)來說，2013年初該區(qū)新農(nóng)合基金參合農(nóng)民人數(shù)已達(dá)59000人，參合率99%以上，新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有14家醫(yī)院和30家村級衛(wèi)生室。2013年1-6月，上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)共報銷新農(nóng)合費(fèi)用1522萬元，其中僅定點醫(yī)院就報銷費(fèi)用1496萬元，占所有機(jī)構(gòu)報銷費(fèi)用總額的98%。筆者對報銷費(fèi)用金額最高的五家醫(yī)院進(jìn)行了統(tǒng)計：2013年1-6月，該五家醫(yī)院新農(nóng)合參合患者住院補(bǔ)償累計3372人次，住院費(fèi)用合計2263萬元，報銷費(fèi)用合計1922萬元，住院次均費(fèi)用6710元，住院次均報銷費(fèi)用5698元。而在2011年，該區(qū)新農(nóng)合住院次均報銷費(fèi)用僅為2371元，短短兩年，增幅高達(dá)140%。

其實早在2011年，該區(qū)新農(nóng)合辦公室就與主要的13家醫(yī)院簽訂了新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書，實行補(bǔ)償總額控制制度，規(guī)定了年度補(bǔ)償總額、住院次均費(fèi)用、目錄外以藥費(fèi)用比例等明細(xì)指標(biāo)，并明確規(guī)定對于新農(nóng)合發(fā)生費(fèi)用超出總補(bǔ)償額的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。按照協(xié)議制定的補(bǔ)償總額計算，2013年該13家簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度應(yīng)補(bǔ)償總額為1713萬元，而僅2013年1-6月，醫(yī)院實際報銷費(fèi)用已達(dá)1495萬元，占到了全年應(yīng)補(bǔ)償額的87%。倘若按照上述速度發(fā)展下去，年底各個醫(yī)院的總支出額將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出補(bǔ)償額，而由此產(chǎn)生的超額費(fèi)用也將由醫(yī)院承擔(dān)。為避免此種情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在下半年往往就采取限制收治參合患者，或推諉以轉(zhuǎn)診治療的方式，控制全年新農(nóng)合報銷費(fèi)用總額。

如此一來，原本為削減高額醫(yī)保的水分出臺的醫(yī)保補(bǔ)償控制政策，卻帶來了新的矛盾：醫(yī)院削減醫(yī)療服務(wù)，部分參合患者無法正常消費(fèi)，醫(yī)療過度與醫(yī)療服務(wù)不足現(xiàn)象并存。由此看來，單靠控制補(bǔ)償總額來制約醫(yī)療費(fèi)用上漲，作用有限。

而今，過度醫(yī)療已不僅僅作為一個醫(yī)療問題，更上升到一個社會性問題。它涉及到醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)學(xué)認(rèn)知等諸多方面，有著復(fù)雜的社會和行業(yè)原因。從宏觀層面看：首先，目前醫(yī)院體制并未從根本上改革，非營利性醫(yī)院仍是承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)的主體，政府對這部分醫(yī)院的投入明顯不足，醫(yī)院只能通過“以藥養(yǎng)醫(yī)”來增加收入，維持運(yùn)轉(zhuǎn)；其次，相關(guān)第三方對醫(yī)院的監(jiān)督制約機(jī)制也不盡健全，缺乏對就醫(yī)行為的合理性審查和對醫(yī)療服務(wù)收入的合理性監(jiān)管；再次，目前我國不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平存在差異，優(yōu)秀的醫(yī)療資源過度向大城市、大醫(yī)院聚集，導(dǎo)致同一疾病在不同醫(yī)院的診療效果和費(fèi)用存在很大差異。從微觀層面看，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，醫(yī)務(wù)人員見利忘義，給予患者超常規(guī)治療；一些醫(yī)務(wù)人員為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，也對患者進(jìn)行“防御性治療”，給予不必要的檢查。而普通患者對就醫(yī)理念的片面誤讀和盲目信賴技術(shù)，使其為求根治往往提出非理性治療要求。

由此看來，過度醫(yī)療的形成原因及其復(fù)雜。要妥善解決這一難題，必須標(biāo)本兼治，多措并舉。

首先，從體制上，改革現(xiàn)有醫(yī)療體制，避免醫(yī)院運(yùn)營過于市場化。政府應(yīng)該加快對非營利性醫(yī)院的改革步伐，加大政府投入力度，避免醫(yī)院以維持運(yùn)轉(zhuǎn)為理由，通過過度醫(yī)療謀求經(jīng)濟(jì)利益。同時合理配置醫(yī)療資源，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給，縮減因地區(qū)發(fā)展、醫(yī)療資源差異而造成的診療水平差異。

其次，從醫(yī)院自身機(jī)制上，改變醫(yī)療服務(wù)模式，建立以患者利益為導(dǎo)向的服務(wù)理念。通過媒體宣傳、教育、培訓(xùn)等多種方式，強(qiáng)化醫(yī)療職業(yè)操守，提高道德修養(yǎng)和責(zé)任意識，讓醫(yī)務(wù)人員主觀行為上自律；同時規(guī)范診療行為，加強(qiáng)對處方、輔助檢查的審核和對各個醫(yī)療收費(fèi)環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。明確監(jiān)管要求、制定嚴(yán)厲的處罰措施，發(fā)揮制度的激勵約束作用。此外，引入績效考核機(jī)制，將醫(yī)務(wù)人員收入與診療水平、患者滿意度、科室費(fèi)用控制水平等指標(biāo)掛鉤，充分利用行業(yè)組織和社會監(jiān)督的力量。

再次，從思想意識上，積極宣傳醫(yī)療保健相關(guān)知識，普及醫(yī)學(xué)常識，提高公眾的預(yù)防保健意識，引導(dǎo)樹立正確的健康生活理念，轉(zhuǎn)變非理性的醫(yī)療消費(fèi)觀念，走出醫(yī)療消費(fèi)的誤區(qū)。

過度醫(yī)療給患者和社會帶來了雙重不良后果：一方面加重了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面也浪費(fèi)了醫(yī)療資源，造成醫(yī)療費(fèi)用上漲。我國人口眾多，遏制過度醫(yī)療任重而道遠(yuǎn)。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員只有真正從患者的健康角度出發(fā)，因病施治，最大程度的保護(hù)患者權(quán)益，才能建立良好的醫(yī)患關(guān)系，共同構(gòu)建我們的和諧社會。

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