周納禧+林聯(lián)鐸+龍兆麟+等

[摘要] 目的 通過統(tǒng)計(jì)以了解我院燒傷患者創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)分布以及耐藥性等特點(diǎn)，為治療方案的制定提供數(shù)據(jù)指導(dǎo)，并據(jù)此提出干預(yù)對策，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。 方法 回顧性分析本院2010年4月～2013年4月510例燒傷患者的臨床資料，對燒傷合并感染的創(chuàng)面分泌物陽性培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行病原菌分類及藥敏分析。 結(jié)果 共培養(yǎng)出病原菌515株，其中比例最高的是銅綠假單胞菌115株，占22.33%，隨之是肺炎桿菌70株，占13.59%，大腸桿菌處于第3位，共60株，占11.65%。細(xì)菌對阿米卡星、環(huán)丙沙星、亞胺培南和萬古霉素等敏感率較高。 結(jié)論 燒傷創(chuàng)面感染應(yīng)早期介入治療，定期病原菌檢測及藥敏試驗(yàn)，為臨床治療提供準(zhǔn)確方向。

[關(guān)鍵詞] 燒傷創(chuàng)面；感染；病原菌；藥敏試驗(yàn)

[中圖分類號] R644 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）12-47-03

燒傷創(chuàng)面感染是引起患者死亡率上升的主要原因之一[1]，火焰、高溫固體和強(qiáng)輻射熱引起的損傷使皮膚黏膜屏障的功能降低甚至消失，形成了大面積創(chuàng)面。燒傷影響組織毛細(xì)血管功能，形成并加重缺氧血癥，機(jī)體免疫能力的降低，增加了創(chuàng)面感染的風(fēng)險。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，燒傷達(dá)全身表面積的1/3以上時，創(chuàng)面感染則成為其最常見的并發(fā)癥之一[2]。抗生素目前被認(rèn)為是治療燒傷創(chuàng)面感染最為有效的方法，在去除壞死組織的同時增加新生組織的血氧供應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)。但是隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，燒傷創(chuàng)面感染的病原菌種類和耐藥性也隨著產(chǎn)生改變，增加了治療的難度。為臨床用藥提供相關(guān)依據(jù)，回顧統(tǒng)計(jì)分析了近幾年我院送檢的燒傷創(chuàng)面感染患者創(chuàng)面分泌物病菌的分布及藥敏結(jié)果，具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院2010年4月～2013年4月期間收治的510例患者，其中男325例，女185例，年齡9～60歲，平均（31.22±10.51）歲；住院時間12～210d，平均（66.23±15.26）d；燒傷面積9.21%～86.54%，平均（45.23±10.91）%；燒傷原因：熱液燙傷153例、火燒傷200例、電擊傷30例、化學(xué)燒傷107例，其他原因20例。

1.2 標(biāo)本采集

用滅菌棉拭子蘸取患者燒傷感染創(chuàng)面分泌物，嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌的培養(yǎng)和鑒定，根據(jù)送檢標(biāo)本類型以相應(yīng)的培養(yǎng)基進(jìn)行接種，35℃孵育，采用VITEK2 COMPACT系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）鑒定。藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）制定標(biāo)準(zhǔn)報告細(xì)菌對測試的抗菌藥的耐藥進(jìn)行評斷[2]。藥敏紙片在規(guī)定有效期內(nèi)使用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，將調(diào)查分析的內(nèi)容作為變量，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2.2 藥敏試驗(yàn)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)燒傷感染創(chuàng)面的細(xì)菌種類較多，包括細(xì)菌真菌共515株22種類別。而其中真菌為7株，占1.37%；革蘭陽性菌（G+）為92株，占17.86%；革蘭陰性菌（G-）為416株，占80.77%，G-的比例高于G+，這一結(jié)果與文獻(xiàn)[3-4]研究結(jié)果相符合。細(xì)菌比例處于前3位的分別是銅綠假單胞菌、肺炎桿菌和大腸桿菌，比例最大的屬于G-菌，筆者認(rèn)為造成這一結(jié)果與燒傷患者的生理病理變化以及醫(yī)療措施的干預(yù)活動緊密關(guān)聯(lián)。一方面，燒傷患者的傷口屬于開放類型，給細(xì)菌和真菌的定植提供了良好的環(huán)境；另一方面，在高溫作用下，患者的組織受損嚴(yán)重，水電解質(zhì)紊亂，免疫平衡失調(diào)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，更增加了感染的風(fēng)險，局部創(chuàng)面感染后容易進(jìn)一步惡化為膿毒癥[5]。燒傷患者接受治療時需要對創(chuàng)面進(jìn)行開放操作，大多數(shù)患者接受呼吸機(jī)插管、胃插管、導(dǎo)尿等治療，長時間的住院等因素均增加了創(chuàng)面細(xì)菌感染的可能性。故在治療時應(yīng)該加強(qiáng)患者各種管道的消毒工作，避免呼吸道、消化道、尿道的細(xì)菌遷移，加強(qiáng)創(chuàng)面無菌操作的觀念。抗生素是目前被認(rèn)為治療燒傷創(chuàng)面感染最為有效的方法，由于臨床長期較為大量地使用廣譜抗菌藥，機(jī)體在抗菌藥作用下，細(xì)菌之間耐藥質(zhì)粒傳遞，使正常菌短時間內(nèi)獲耐藥性，從而成為耐藥菌株。與此同時，抗菌藥的選擇性作用使體內(nèi)正常菌中敏感菌被殺滅，而耐藥菌及不敏感菌大量繁殖，造成機(jī)體的菌群失調(diào)從而引起醫(yī)院內(nèi)感染。強(qiáng)力抗生素是治療耐藥菌株的主要手段，但隨著強(qiáng)力抗生素的使用增多，機(jī)會致病菌的感染比例也大幅度升高。本研究結(jié)果顯示病原菌對抗生素的耐藥性較為普遍存在，大多數(shù)病原菌表現(xiàn)為多重交叉耐藥性，故筆者認(rèn)為臨床上應(yīng)當(dāng)更加合理地規(guī)范抗生素的使用，制定抗生素的使用原則，規(guī)范培訓(xùn)及管理，及時了解燒傷創(chuàng)面感染的病原菌，掌握其耐藥性特征，選擇有效抗菌藥物是盡快控制感染的關(guān)鍵[6-7]。

本研究發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對大多數(shù)抗生素耐藥，但其對亞胺培南敏感度較高，而肺炎桿菌對亞胺培南的敏感度僅為21.4%，這一結(jié)果與文獻(xiàn)資料相符[8-10]。本研究發(fā)現(xiàn)阿米卡星、亞胺培南、美羅培南和哌拉西林/他唑巴坦諸藥對G-菌具有較理想的敏感性，故臨床醫(yī)師在獲取患者細(xì)菌病原學(xué)和藥敏實(shí)驗(yàn)檢查報告之前可首選上述抗菌藥，隨后根據(jù)藥敏檢測報告調(diào)整用藥方案。本研究中G+菌對大多數(shù)的抗菌藥產(chǎn)生耐藥性，但是尚無菌株對萬古霉素和替考拉寧耐藥，故筆者認(rèn)為萬古霉素和替考拉寧在G+菌感染的治療上可適當(dāng)盡早使用。

自然界中的一部分病原體存在天然耐藥性，而大多數(shù)病原體的耐藥性是其適應(yīng)環(huán)境進(jìn)化的結(jié)果[11-14]，不同細(xì)菌由于地域性或者種類的差別其耐藥機(jī)制也不盡相同，患者一旦出現(xiàn)創(chuàng)面感染應(yīng)立即對創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，合理用藥，以控制病情的進(jìn)一步加重及惡化。

[參考文獻(xiàn)]endprint

[1] Boulton AJ，Vileikyte L，Ragnarson-Tennvall G，et al. The global burden of diabetic foot disease[J].Lancet，2005，366（9498）：1719.

[2] 陳靜，張才成，鄒海虹，等.燒傷患者不動桿菌感染及耐藥性分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（1）：138-140.

[3] 蔡海軍.燒傷患者感染的病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（11）：2446-2448.

[4] 賀長江，范學(xué)興，王登文，等.燒傷患者368例創(chuàng)面感染影響因素分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（14）：4079-4081.

[5] 馬好斌.我院煤礦燒傷患者感染病原菌調(diào)查及藥敏分析[J].醫(yī)藥前沿，2012，2（19）：195-196.

[6] 許偉石.燒傷治療中抗生素應(yīng)用的問題[J].中華燒傷雜志，2011，17（2）：69-70.

[7] 徐東衛(wèi)，章祥州，袁振奮，等.1998-2006年我院燒傷整形病房細(xì)菌學(xué)調(diào)查[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2008，6（1）：74-75.

[8] 鐘勁松，林耀堂，張彥東.2005-2007年某院抗茵藥使用與細(xì)菌耐藥性分析[J].中國藥師，2009，12（4）：511.

[9] 張智潔，劉勇，孫繼梅，等.2007年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果分析[J].中國感染控制雜志，2011，8（1）：36.

[10] 吳強(qiáng).282株銅綠假單胞菌耐藥性分析[J].北京醫(yī)學(xué)，2013（6）：482.

[11] 崔巧珍，張燕軍，郭慧芳.金黃色葡萄球菌的耐藥變遷[J].中國藥物與臨床，2013（10）：1374-1376.

[12] 王方文，曹國強(qiáng).社區(qū)獲得性重癥銅綠假單胞菌肺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013（28）：3461-3463.

[13] 劉軍，付晉鳳，魏迪南.燒傷患者創(chuàng)面細(xì)菌分布特點(diǎn)及耐藥性分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（12）：20-23.

[14] 雄婉玲.2003～2011年我院燒傷科患者細(xì)菌學(xué)調(diào)查及耐藥性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（34）：18-19.

（收稿日期：2014-04-14）endprint

[1] Boulton AJ，Vileikyte L，Ragnarson-Tennvall G，et al. The global burden of diabetic foot disease[J].Lancet，2005，366（9498）：1719.

[2] 陳靜，張才成，鄒海虹，等.燒傷患者不動桿菌感染及耐藥性分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（1）：138-140.

[3] 蔡海軍.燒傷患者感染的病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（11）：2446-2448.

[4] 賀長江，范學(xué)興，王登文，等.燒傷患者368例創(chuàng)面感染影響因素分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（14）：4079-4081.

[5] 馬好斌.我院煤礦燒傷患者感染病原菌調(diào)查及藥敏分析[J].醫(yī)藥前沿，2012，2（19）：195-196.

[6] 許偉石.燒傷治療中抗生素應(yīng)用的問題[J].中華燒傷雜志，2011，17（2）：69-70.

[7] 徐東衛(wèi)，章祥州，袁振奮，等.1998-2006年我院燒傷整形病房細(xì)菌學(xué)調(diào)查[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2008，6（1）：74-75.

[8] 鐘勁松，林耀堂，張彥東.2005-2007年某院抗茵藥使用與細(xì)菌耐藥性分析[J].中國藥師，2009，12（4）：511.

[9] 張智潔，劉勇，孫繼梅，等.2007年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果分析[J].中國感染控制雜志，2011，8（1）：36.

[10] 吳強(qiáng).282株銅綠假單胞菌耐藥性分析[J].北京醫(yī)學(xué)，2013（6）：482.

[11] 崔巧珍，張燕軍，郭慧芳.金黃色葡萄球菌的耐藥變遷[J].中國藥物與臨床，2013（10）：1374-1376.

[12] 王方文，曹國強(qiáng).社區(qū)獲得性重癥銅綠假單胞菌肺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013（28）：3461-3463.

[13] 劉軍，付晉鳳，魏迪南.燒傷患者創(chuàng)面細(xì)菌分布特點(diǎn)及耐藥性分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（12）：20-23.

[14] 雄婉玲.2003～2011年我院燒傷科患者細(xì)菌學(xué)調(diào)查及耐藥性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（34）：18-19.

（收稿日期：2014-04-14）endprint

[1] Boulton AJ，Vileikyte L，Ragnarson-Tennvall G，et al. The global burden of diabetic foot disease[J].Lancet，2005，366（9498）：1719.

[2] 陳靜，張才成，鄒海虹，等.燒傷患者不動桿菌感染及耐藥性分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（1）：138-140.

[3] 蔡海軍.燒傷患者感染的病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（11）：2446-2448.

[4] 賀長江，范學(xué)興，王登文，等.燒傷患者368例創(chuàng)面感染影響因素分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（14）：4079-4081.

[5] 馬好斌.我院煤礦燒傷患者感染病原菌調(diào)查及藥敏分析[J].醫(yī)藥前沿，2012，2（19）：195-196.

[6] 許偉石.燒傷治療中抗生素應(yīng)用的問題[J].中華燒傷雜志，2011，17（2）：69-70.

[7] 徐東衛(wèi)，章祥州，袁振奮，等.1998-2006年我院燒傷整形病房細(xì)菌學(xué)調(diào)查[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2008，6（1）：74-75.

[8] 鐘勁松，林耀堂，張彥東.2005-2007年某院抗茵藥使用與細(xì)菌耐藥性分析[J].中國藥師，2009，12（4）：511.

[9] 張智潔，劉勇，孫繼梅，等.2007年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果分析[J].中國感染控制雜志，2011，8（1）：36.

[10] 吳強(qiáng).282株銅綠假單胞菌耐藥性分析[J].北京醫(yī)學(xué)，2013（6）：482.

[11] 崔巧珍，張燕軍，郭慧芳.金黃色葡萄球菌的耐藥變遷[J].中國藥物與臨床，2013（10）：1374-1376.

[12] 王方文，曹國強(qiáng).社區(qū)獲得性重癥銅綠假單胞菌肺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013（28）：3461-3463.

[13] 劉軍，付晉鳳，魏迪南.燒傷患者創(chuàng)面細(xì)菌分布特點(diǎn)及耐藥性分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（12）：20-23.

[14] 雄婉玲.2003～2011年我院燒傷科患者細(xì)菌學(xué)調(diào)查及耐藥性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（34）：18-19.

（收稿日期：2014-04-14）endprint