黃文禎 易堅(jiān) 賴閨娥

女性良性腫塊的發(fā)病率越來(lái)越高，傳統(tǒng)的開放手術(shù)切除方法，切口留有瘢痕，影響美觀，已不能滿足廣大女性的審美要求。美國(guó)強(qiáng)生公司于1994年推出Mammotome乳腺旋切系統(tǒng)[1]，使乳腺手術(shù)達(dá)到完全、快速、切口小、并發(fā)癥少、術(shù)后美觀的效果[2]，尤其是對(duì)于臨床觸診不能觸及的乳腺病灶更具有優(yōu)勢(shì)[3]。目前的資料顯示，Mammotome旋切手術(shù)可以徹底切除絕大部分乳腺良性腫物[4-5]，被認(rèn)為是應(yīng)用于乳腺病微小病灶活檢診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)方法[6-7]。盡管Mammotome旋切術(shù)有其許多優(yōu)勢(shì)，但若操作不當(dāng)，仍可發(fā)生皮膚損傷、皮膚瘀血、局部血腫，甚至發(fā)生氣胸等[8]。筆者對(duì)本院140例患者的215個(gè)不同深度的乳腺良性腫塊進(jìn)行了Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)，并積累了一些經(jīng)驗(yàn)，對(duì)不同深度的乳腺良性腫塊的Mammotome旋切術(shù)采取不同的技巧，且療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年12月-2013年12月臨床與超聲診斷為乳腺良性腫塊的140例女性患者，共切除腫塊215個(gè)，年齡18～45歲，平均年齡30歲，腫塊直徑5～25 mm，單發(fā)81例，多發(fā)59例，均為非乳頭乳暈區(qū)腫塊。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Mammotome旋切系統(tǒng)，型號(hào)SCM23。本院使用8G旋切探針。局部麻醉采用2%利多卡因稀釋為1%的溶液，加2滴腎上腺素，在局麻藥中加入少量的腎上腺素[9]，有助于減少出血的發(fā)生。配備高頻探頭的彩色超聲波診斷儀定位引導(dǎo)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 非月經(jīng)期患者，術(shù)前一般情況良好，取仰臥位，肩背部適當(dāng)墊高，先由超聲科醫(yī)生術(shù)前確定腫塊的部位、大小、數(shù)量，并用標(biāo)記筆在腫塊皮膚表面標(biāo)記定位，再由手術(shù)醫(yī)生確定切口及行針方向，一般取腫塊旁1.5～3.0 cm作切口；常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探頭用無(wú)菌橡膠手套包裹，表面涂無(wú)菌耦合劑，整個(gè)過程均由手術(shù)者自行超聲定位，方法為左手握超聲探頭，右手持旋切刀頭。

1.2.3 方法 將140例患者215個(gè)腫塊根據(jù)距離皮膚的不同深度分為4種：后間隙腫塊51個(gè)，腺體內(nèi)腫塊109個(gè)，近腺體表面腫塊45個(gè)，皮下腫塊10個(gè)，每種使用的方法技巧有所不同。所有切割標(biāo)本均送病理檢查。術(shù)后均于6個(gè)月進(jìn)行隨訪。具體操作如下。

1.2.3.1 后間隙腫塊 該部位的腫塊靠近胸大肌，如處理不當(dāng)，可能出現(xiàn)胸肌損傷，甚至氣胸等并發(fā)癥。先用超聲預(yù)測(cè)局麻注射角度，用5 mL注射器在穿刺點(diǎn)部位皮下浸潤(rùn)少許，打出一小皮丘，再一手握超聲探頭，在超聲引導(dǎo)下，一手改持長(zhǎng)針頭注射器傾斜成一角度，使針頭緊貼腫塊直達(dá)后間隙，邊推藥邊進(jìn)針，進(jìn)針過程中，超聲下可見針尖部位推出少量液體，形成無(wú)回聲團(tuán)塊，直至超聲下見針尖到達(dá)乳腺后間隙，此時(shí)針尖恰好在腫塊底部，再推出適量麻藥，使乳腺組織遠(yuǎn)離胸大肌，增加操作空間，這一方法可大大避免因進(jìn)針過深導(dǎo)致的胸肌損傷、氣胸等，接著繼續(xù)超聲引導(dǎo)下將Mammotome旋切針沿麻醉藥針道進(jìn)針，并可明顯感覺到進(jìn)針輕松，無(wú)明顯阻力，到達(dá)后間隙時(shí)，將針尖部適當(dāng)上翹，調(diào)整進(jìn)針深度，確保旋切針凹槽位于腫塊正下方，超聲引導(dǎo)下將腫塊逐條切割取出，手術(shù)過程中根據(jù)腫塊切割的情況隨時(shí)調(diào)整針槽位置，采用扇形旋轉(zhuǎn)，多方位、多角度、多次旋轉(zhuǎn)的方法調(diào)整切割方向，并將超聲探頭從平行及垂直旋切刀的方向反復(fù)監(jiān)視腫塊的切除情況，直至超聲提示腫塊已完整切除。術(shù)中應(yīng)同時(shí)觀察切割組織條是否包含腫瘤的包膜，或者切除靠近病灶邊緣的組織時(shí)，應(yīng)注意觀察其是否是“正常組織-病灶組織-正常組織”的結(jié)構(gòu)[10]，以確定病灶是否完全切除。吸盡殘腔內(nèi)積血，退刀，再次超聲下多角度檢查確認(rèn)腫塊是否完全清除。術(shù)畢局部壓迫5～10 min，切口貼上免縫膠布，彈性繃帶加壓包扎至少48 h。

1.2.3.2 腺體內(nèi)腫塊 該部位的腫塊最常見，操作起來(lái)最簡(jiǎn)單、最安全。同1.2.3.1方法皮下浸潤(rùn)麻醉后，一手握超聲探頭，在超聲引導(dǎo)下，一手持長(zhǎng)針頭注射器傾斜成一角度，使針頭緊貼腫塊直達(dá)腫塊深部，使腫塊底部與腺體組織形成一間隙，超聲引導(dǎo)下將Mammotome旋切針沿麻醉藥針道進(jìn)針，輕松進(jìn)針直達(dá)腫塊底部，同1.2.3.1方法切除整個(gè)腫塊，并超聲下確保完整切除。

1.2.3.3 近腺體表面腫塊 該部位腫塊位于腺體與脂肪之間，切除過度，容易引起皮膚凹陷明顯，甚至損傷皮膚，同1.2.3.2麻醉方法，但特別于皮下注射適量麻醉藥，使皮膚遠(yuǎn)離腫塊，這樣可在皮膚與腫塊間形成一個(gè)超聲下的較大的無(wú)回聲腔隙，增加操作空間，這一方法可大大避免因旋切針切割至近脂肪層時(shí)因切割過度或負(fù)壓吸引所導(dǎo)致的的皮膚損傷，接著同1.2.3.1步驟切除整個(gè)腫塊，并將超聲探頭從平行及垂直旋切刀的方向反復(fù)監(jiān)視腫塊的切除情況，直至超聲提示腫塊已完整切除。

1.2.3.4 皮下腫塊 該部位腫塊緊貼皮下，主要包括脂肪瘤，及皮下組織較薄，甚至幾乎無(wú)脂肪組織的皮下腫塊，操作時(shí)可因負(fù)壓吸引后損傷皮膚，為避免損傷皮膚，首先可增加切口與腫塊的距離，3～5 cm為宜，使刀頭有充分的活動(dòng)空間，距離過近，易使刀頭在切割過程中抽吸到附近皮膚而損傷皮膚，其次在皮下注射麻藥時(shí)可將大部分麻藥注射于皮下層，使皮膚遠(yuǎn)離腫塊，這時(shí)皮膚與腫塊間會(huì)形成超聲下的無(wú)回聲間隙，增加操作空間，大致同1.2.3.3步驟麻醉及切割腫塊，在切割過程中，可不斷往皮膚與腫塊間的皮下組織內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液，在接近皮膚層時(shí)，將刀頭旋轉(zhuǎn)調(diào)整至凹槽側(cè)對(duì)準(zhǔn)腫塊或側(cè)下對(duì)準(zhǔn)腫塊，同時(shí)放下左手的超聲探頭，用左手食指與拇指繃緊皮膚，右手持旋切刀小心切割，觀察切割出的組織條是否到達(dá)腫塊邊緣，反復(fù)用超聲探頭從平行及垂直旋切刀的方向監(jiān)視腫塊的切除情況，直至超聲提示腫塊已完整切除。以上方法可有效避免皮膚被負(fù)壓吸進(jìn)刀槽的情形，免于皮膚損傷。

2 結(jié)果

140例Mammotome微創(chuàng)旋切手術(shù)共切除腫塊215個(gè)。術(shù)后皮膚瘀斑3例，局部血腫1例，皮膚損傷0例，氣胸0例。術(shù)后病理診斷：乳腺纖維瘤94個(gè)，增生性結(jié)節(jié)81個(gè)，脂肪瘤3個(gè)，囊腫37個(gè)。術(shù)后1個(gè)月第1次隨訪，皮膚瘀斑、局部血腫完全吸收，切口瘢痕小，乳房外形正常。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行彩色超聲復(fù)查，所有患者均無(wú)影像學(xué)病灶殘留。

3 討論

麥默通于1994年推出后，1997年在美國(guó)被FDA批準(zhǔn)用于乳腺可疑病灶的定位活檢[11-13]，2004年美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)可以用于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病灶的完全切除。Mammotome旋切術(shù)應(yīng)以選取良性腫塊切除為原則，避免選擇乳頭乳暈區(qū)腫塊，目前國(guó)內(nèi)認(rèn)為MMT旋切術(shù)（使用8G旋切刀），腫物的最大切除徑線應(yīng)當(dāng)＜3 cm[14]。雖與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比有其優(yōu)勢(shì)，但若操作不當(dāng)，仍可有皮膚瘀斑、局部血腫、皮膚損傷、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，尤其當(dāng)腫塊位于皮下或后間隙時(shí)。但筆者認(rèn)為，術(shù)者如采取恰當(dāng)?shù)姆椒斑m當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧，可將Mammotome旋切術(shù)熟練運(yùn)用于距離皮膚不同深度的乳腺腫塊的切除術(shù)。本組140例患者中發(fā)生皮膚瘀斑3例，局部血腫1例，且6個(gè)月后隨訪，無(wú)病灶殘留，并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%（4/140），與文獻(xiàn)[15]報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率4.8%（16/332）相比略低?？梢姴捎们‘?dāng)?shù)姆椒斑m當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧，可極大避免不必要的損傷，減少病灶殘留。概括地說，當(dāng)乳腺腫塊切除至接近皮膚時(shí)，可使用麻醉藥或0.9%氯化鈉溶液皮下反復(fù)注入，形成皮下間隙，增加操作空間，還可將刀頭旋轉(zhuǎn)調(diào)整至凹槽側(cè)對(duì)準(zhǔn)腫塊或側(cè)下對(duì)準(zhǔn)腫塊，同時(shí)用左手食指與拇指繃緊皮膚，并超聲密切監(jiān)控腫塊切除情況，注意觀察超聲影像顯示的皮下組織厚度，可有效避免皮膚損傷。當(dāng)腫塊接近胸大肌時(shí)，可將麻藥注射至后間隙，或注射0.9%氯化鈉溶液，使乳腺遠(yuǎn)離胸大肌，以增加操作空間，并注意進(jìn)針時(shí)應(yīng)成一斜角度，一定要避免垂直進(jìn)針，達(dá)到后間隙后，針尖上翹后再繼續(xù)進(jìn)針調(diào)整凹槽所處位置。整個(gè)手術(shù)過程中，應(yīng)采用扇形旋轉(zhuǎn)，多方位、多角度、多次旋轉(zhuǎn)的方法調(diào)整切割方向，并將超聲探頭從平行及垂直旋切刀的方向反復(fù)監(jiān)視腫塊的切除情況，直至超聲提示腫塊已完整切除，同時(shí)觀察切割組織條是否包含腫瘤的包膜，以確保腫塊完整切除。

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