郟格拉 張保紅 劉建中 魏五洲 姜義杰

膽囊管是連接膽囊頸和肝外膽管之間的一段細小管狀結(jié)構(gòu)，其解剖形態(tài)變異和病變發(fā)生率均較高。膽囊切除術(shù)，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）前準確顯示膽囊管是否存在解剖變異，對減少醫(yī)源性膽道損傷、降低LC手術(shù)中轉(zhuǎn)率和術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要[1-4]。磁共振胰膽管成像（MRCP）因其具有高效、安全等優(yōu)點已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，它可以多平面、多角度顯示膽系解剖結(jié)構(gòu)，尤其是可同時顯示膽囊管細小解剖結(jié)構(gòu)，但不同的MRCP成像序列對膽囊管的顯示率存在一定的差異[5-6]。本研究對236例臨床診斷為膽系疾病、術(shù)前同時采用ssh-MRCP和sMRCP-3D序列檢查患者的影像學(xué)資料進行回顧性比較分析，著重評價兩種序列對膽囊管詳細解剖、變異及病變的顯示價值，從而優(yōu)選出最佳磁共振檢查序列，為膽囊切除術(shù)前檢查、治療方案的選擇以及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防提供重要的影像學(xué)信息，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2011年6月-2013年5月臨床擬診為膽系疾病患者的臨床資料，其全部患者術(shù)前除行常規(guī)MRI檢查外，均進行了MRCP序列掃描，共236例，并且均經(jīng)手術(shù)或臨床隨訪證實。其中男108例，女128例，年齡29～85歲，平均46.7歲。臨床主要癥狀為反復(fù)右上腹痛，持續(xù)時間1 d～5年不等，伴或不伴發(fā)熱、畏寒等。

1.2 檢查方法 全部病例采用PHILIPS 1.5T磁共振掃描儀，配用SENSE-Body體部相控陣線圈。掃描前患者禁食、禁水8 h以上。患者取仰臥位，檢查前進行呼吸訓(xùn)練。MRCP掃描序列包括：（1）單次激發(fā)快速自旋回波序列ssh-MRCP（TSE序列，TR 8000 ms，TE 800 ms），層厚40 mm，激勵次數(shù)=1，矩陣320×512，視野300～350 mm，脂肪抑制，采用屏氣技術(shù)，斜冠狀位，每隔12～15°掃描一層，共掃描6個層面，掃描時間共48 s，分別獲取ssh-MRCP圖像。（2）三維快速自旋回波高分辨率容積掃描序列sMRCP-3D（TR shortest， TE 700 ms），層厚 2.5 mm，間隔 -1.3 mm，激勵次數(shù)=1，矩陣320×512，視野300～350 mm，脂肪抑制，配合呼吸觸發(fā)技術(shù)，斜冠狀位，掃描時間3：18 m。掃描后進行多角度最大信號強度投影（MIP）技術(shù)對原始數(shù)據(jù)進行后處理，獲取sMRCP-3D圖像。

1.3 圖像評價標準與分析方法 結(jié)合臨床和手術(shù)結(jié)果，圖像由兩位經(jīng)驗豐富的高年資放射科醫(yī)師對ssh-MRCP、sMRCP-3D序列（包括原始圖像）圖像共同觀察和分析。首先對膽囊管圖像質(zhì)量進行評價，內(nèi)容包括膽囊管的形態(tài)、走行和匯入膽管的位置，并進行解剖分型，對有病變者判斷其征象顯示情況及診斷，如意見有分歧通過討論達成共識。

圖像評分標準采用國內(nèi)畢杰等[7]報道的4分法：1分：膽囊管解剖結(jié)構(gòu)及病變未見顯示；2分：解剖結(jié)構(gòu)及病變顯示模糊或部分顯示，無法作出診斷；3分：解剖結(jié)構(gòu)及病變顯示基本清楚而對比效果欠佳，但不影響診斷；4分：解剖結(jié)構(gòu)及病變顯示清晰、銳利且對比良好。圖像質(zhì)量評分結(jié)果≥3分者，定為膽囊管顯示，納入顯示率統(tǒng)計；≤2分者定為不顯示，不納入分型及診斷對象。

膽囊管顯示情況分為三組：正常組、變異組和病變組，膽囊管變異包括高位匯入左右肝管交匯處、低位匯入肝總管、膽囊管狹曲或負角度匯入、旋前或旋后匯入至肝總管左側(cè)壁、并行膽囊管、短膽囊管、膽囊管擴張等；膽囊管病變包括術(shù)后膽囊管殘留過長、結(jié)石、擴張等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，兩種序列圖像質(zhì)量評分比較采用配對設(shè)計秩和檢驗，膽囊管顯示率比較采用配對四格表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩種序列對膽囊管顯示的圖像質(zhì)量評價 236例中，ssh-MRCP序列膽囊管顯示圖像質(zhì)量評分平均3.42分，其中≥3分者201例，顯示率85.2%；sMRCP-3D序列膽囊管顯示圖像質(zhì)量評分平均3.57分，其中≥3分者216例，顯示率91.5%，兩種序列對膽囊管顯示率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。sMRCP-3D序列圖像質(zhì)量評分優(yōu)于ssh-MRCP序列，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩種序列對膽囊管顯示結(jié)果比較 ssh-MRCP序列和sMRCP-3D序列對正常組、變異組和病變組膽囊管的顯示結(jié)果比較見表2。sMRCP-3D序列對各組膽囊管的顯示率均高于ssh-MRCP序列。

表1 ssh-MRCP和sMRCP-3D序列對膽囊管顯示圖像質(zhì)量評價結(jié)果對比

表2 ssh-MRCP和sMRCP-3D序列對膽囊管顯示率對比 例（%）

3 討論

3.1 膽囊管解剖特點及變異 膽囊管是連接膽囊頸與肝外膽管之間從膽囊向膽總管輸送膽汁的結(jié)構(gòu)，其長度約2～4 cm，直徑1～5 mm，呈管狀或蜿蜒紆曲狀走行，在肝外膽管全長的中1/3處呈銳角從肝總管右側(cè)壁匯入肝總管形成膽總管。其近膽囊側(cè)管壁內(nèi)有螺旋形黏膜皺襞，即Heister氏瓣，近膽總管側(cè)較為平滑，以防止管腔過度擴張與縮窄，有利于膽汁的暢通。膽囊管解剖變異具有較高的發(fā)生率以及形態(tài)、走行和匯入部位的多樣性，不同研究報道的變異類型及發(fā)生率均存在差異，這可能與各自篩選病例的標準不同有關(guān)。文獻報道膽囊管變異發(fā)生率約5.9%～20.7%[6-7]，變異類型以膽囊管低位匯入、短膽囊管和膽囊管狹曲發(fā)生率較高。本組236例中，膽囊管變異占8.1%（19/236），以膽囊管低位匯入（4例，占變異的21.1%）及膽囊管狹曲（4例，21.1%）和旋前或旋后匯入膽囊管（3例，15.8%）發(fā)生率較高。與文獻報道[7]基本一致。

3.2 ssh-MRCP、sMRCP-3D序列成像特點及其在膽囊管顯示中的應(yīng)用比較 MRCP是一種無創(chuàng)性、不需要對比劑即可詳盡顯示胰膽管解剖結(jié)構(gòu)及病變的磁共振水成像技術(shù)，其效果類似于經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）[8]，它主要是利用水的長T2特性，采用重T2加權(quán)序列使胰膽管內(nèi)的流速慢或停滯的液體圖像呈現(xiàn)明顯高信號，快速流動的血液等液體組織及實質(zhì)性組織呈低信號或無信號，從而達到顯示含水豐富的胰膽管管腔結(jié)構(gòu)和形態(tài)的目的。

目前，較廣泛應(yīng)用的MRCP成像方式分為sMRCP-3D和ssh-MRCP。有關(guān)兩種序列對膽囊管顯示率的比較研究少有報道。sMRCP-3D采用快速自旋回波序列，配合呼吸觸發(fā)技術(shù)進行三維各向同性容積采集，獲得多層連續(xù)無間隔的薄層原始圖像，經(jīng)過最大強度投影（MIP）重建技術(shù)生成直觀的sMRCP-3D圖像，可以旋轉(zhuǎn)360°從不同角度觀察膽道系統(tǒng)。其優(yōu)點主要是薄層原始圖像分辨率高，減少了部分容積偽影，更準確地顯示膽道細微解剖結(jié)構(gòu)，且對膽道內(nèi)微小病變的顯示具有優(yōu)勢，其圖像可以進行各種后處理，且重建后圖像效果較好，尤其對膽道解剖結(jié)構(gòu)的顯示明顯優(yōu)于2D-MRCP[9]。其缺點是掃描時間較長，受呼吸因素影響較大，如果患者呼吸運動不均勻則難以獲得滿意的圖像質(zhì)量，因此，在一定程度上限制了其在臨床上的應(yīng)用[9-10]。本文中5例因患者年齡較大且體質(zhì)較弱，由于呼吸運動不規(guī)律致sMRCP-3D圖像質(zhì)量不佳。

ssh-MRCP多采用單次激發(fā)快速自旋回波序列，對厚層塊容積數(shù)據(jù)采集，一次采集獲得一幅厚層塊投射圖像。其優(yōu)點是掃描速度快，圖像受呼吸及胃腸道蠕動等運動影響而產(chǎn)生的偽影少，圖像質(zhì)量好，信噪比高，且在任意平面上具有相同的空間分辨率，重疊影少，對膽道的顯示較清晰。缺點在于不能獲得薄層原始圖像且不能進行后處理，其信息量相對較少且容易遺漏小的病變。2D圖像多為厚層塊掃描，受空間分辨率的限制，對纖細、迂曲的膽囊管不易顯示完全，而且容易受腹腔內(nèi)其他部位液體信號干擾[6，10]。

本組236例中，ssh-MRCP序列膽囊管顯示完全且清晰者201例，顯示率85.2%；sMRCP-3D序列膽囊管顯示率91.5%，兩種序列對膽囊管顯示率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05；）。19例膽囊管變異組中，ssh-MRCP序列因受重建角度和空間分辨率等的限制，對部分膽囊管匯入部的位置不能清楚顯示，本組1例膽囊管匯入左右肝管未能顯示，而3D序列重建圖像由于可任意旋轉(zhuǎn)圖像而得以顯示膽囊管匯入部位，由此看見，3D圖像對膽囊管變異的顯示更具有優(yōu)越性。本組236例中，其中24例膽囊管部分顯示或無顯示。分析其原因多為膽囊管過于細小、炎性閉塞或膽囊周圍炎性物粘連廣泛所致；此外，運動性偽影或胃、十二指腸液體信號偽影亦可影響膽囊管走行及匯入部位的顯示。

3.3 MRCP診斷膽囊管解剖變異的臨床意義 一方面，膽囊管變異易并發(fā)膽石癥，而且合并膽囊炎等相關(guān)膽道疾病的發(fā)病風(fēng)險亦明顯提高[11-12]。另一方面膽囊管解剖變異會給膽囊切除手術(shù)帶來較大的難度和風(fēng)險，易導(dǎo)致膽囊切除術(shù)的復(fù)雜化，使得醫(yī)源性膽道損傷的概率大為增加[13-14]。MRCP利用其成像特點，在多平面、多角度顯示膽道的基礎(chǔ)上，可詳盡顯示細小的膽囊管，通過對其解剖形態(tài)、走行及匯入肝外膽管的部位進行觀察，為膽囊切除、尤其是LC手術(shù)提供重要的解剖信息。因此，術(shù)前常規(guī)了解膽囊管的解剖變異，對減少醫(yī)源性膽道損傷、降低LC手術(shù)中轉(zhuǎn)率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生就顯得至關(guān)重要加[1-4，15]。由于膽囊管解剖結(jié)構(gòu)細小、走行迂曲，變異性大，且易受周圍組織結(jié)構(gòu)的重疊干擾，常規(guī)CT、超聲對非擴張的膽囊管難于顯示，ERCP雖然可顯示膽囊管，但其為有創(chuàng)性檢查，不能作為常規(guī)首選檢查方法。MRCP因其具有高效、安全無創(chuàng)等優(yōu)點，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，已成為LC術(shù)前檢查的常規(guī)選項。但不同的MRCP檢查序列對膽囊管的顯示存在一定的差異。本研究sMRCP對膽囊管的顯示圖像質(zhì)量及顯示率均優(yōu)于ssh-MRCP序列。

綜上所述，本研究236例中，ssh-MRCP序列掃描速度快，但可能受部分容積重疊干擾；sMRCP-3D序列圖像分辨率高、可任意重建，且可對圖像任意旋轉(zhuǎn)，更有利于對膽囊管匯入肝外膽管部位的觀察，但可能受患者配合度的影響導(dǎo)致圖像質(zhì)量降低。總之，MRCP能準確顯示各種膽囊管解剖及其變異，對減少醫(yī)源性膽道損傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要臨床意義。但兩種序列對膽囊管的顯示各有其優(yōu)勢，總體上sMRCP-3D對膽囊管的顯示優(yōu)于ssh-MRCP序列，因此，sMRCP-3d序列可作為MRCP顯示膽囊管的首選檢查序列。

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