張 萍，張 虹，劉 杰

（1.天津市南開(kāi)醫(yī)院心內(nèi)科 300100；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，天津 300193）

亞臨床甲狀腺功能減退癥（以下簡(jiǎn)稱亞甲減）是指無(wú)癥狀或癥狀輕微、血清甲狀腺激素水平正常、僅促甲狀腺激素（TSH）水平升高的臨床狀態(tài)［1］。亞甲減在一般人群中的患病率為3%～8%，多見(jiàn)于女性，其對(duì)血壓的影響一直存在爭(zhēng)議。女性更年期高血壓以臨床癥狀較多、血壓易波動(dòng)、控制不穩(wěn)定為特點(diǎn)。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)更年期高血壓婦女的血壓變化，探討亞甲減與血壓水平的關(guān)系，從而為女性更年期高血壓的臨床診療提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2009年11月至2013年3月本院門診及住院合并亞甲減的更年期高血壓婦女45例作為觀察組（A組），年齡45～55歲，平均（50.43±4.71）歲；病程1～15年，平均（6.3±4.9）年。入選標(biāo)準(zhǔn)：高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南》［2］，更年期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》2002年版圍絕經(jīng)期綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，亞甲減的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病、先天性心臟病、心臟瓣膜病、腦血管病、垂體瘤、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全、腫瘤及嚴(yán)重肝腎功能疾病，2周內(nèi)未使用降壓藥及3個(gè)月內(nèi)未使用影響甲狀腺功能的藥物。隨機(jī)選擇本院同期就診的單純更年期高血壓婦女58例作為對(duì)照組（B組），年齡45～55歲，平均（49.86±4.55）歲。兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腎功能、空腹血糖、血脂等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 臨床特征采集 入選患者均記錄年齡、收縮壓、舒張壓、吸煙史、高血壓家族史、高血壓病程，并測(cè)量體質(zhì)量及身高，BMI＝體質(zhì)量／身高2（kg／m2）。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 采用美國(guó)Space Labs 90207無(wú)創(chuàng)攜帶式袖帶法血壓監(jiān)測(cè)儀對(duì)兩組婦女進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，測(cè)量患者非主力臂，要求患者監(jiān)測(cè)期間堅(jiān)持從事日常活動(dòng)，測(cè)量時(shí)保持相對(duì)安靜。白晝（6：00～22：00）間隔20min自動(dòng)測(cè)壓，夜間（22：00～6：00）間隔30min自動(dòng)測(cè)壓，如果測(cè)量失敗，3 min后動(dòng)態(tài)血壓機(jī)自動(dòng)測(cè)1次血壓，有效測(cè)量次數(shù)達(dá)到設(shè)定次數(shù)的75%以上時(shí)記入統(tǒng)計(jì)分析。記錄內(nèi)容：（1）平均動(dòng)態(tài)血壓：包括24h、白天、夜間的平均收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈壓（PP）。24h平均脈壓（APP）＝24h平均收縮壓－24h平均舒張壓。（2）血壓負(fù)荷：24h內(nèi)SBP、DBP超過(guò)血壓正常上限水平的次數(shù)百分率（白晝大于140／90mm Hg；夜間大于120／80mm Hg）。（3）血壓變異系數(shù)：標(biāo)準(zhǔn)差除以均值為血壓變異系數(shù)，用于比較不同血壓水平的血壓變異，表示不同時(shí)間的血壓波動(dòng)幅度。分別計(jì)算24h平均SBP和DBP變異系數(shù)。（4）夜間血壓下降率：夜間血壓下降率＝（白天平均血壓－夜間平均血壓）／白天平均血壓×100%，用于判斷血壓晝夜節(jié)律。計(jì)算夜間SBP和DBP下降率。10%～20%為杓型，＜10%為非杓型，收縮壓和舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 未服用降壓藥前，清晨空腹12h以上抽取肘靜脈血5mL，采用酶化學(xué)法檢測(cè)尿素（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)超敏促甲狀腺激素（Hs－TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，兩組計(jì)量資料的均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、吸煙史、高血壓家族史、高血壓病程、身高、體質(zhì)量、BMI及門診收縮壓水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組門診舒張壓水平高于B組（P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室資料比較 兩組BUN、Cr、UA、FPG、TG、TC、HDL－C、LDL－C、FT3及FT4比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組TSH水平高于B組（P＜0.001），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)指標(biāo)比較 A組24h平均舒張壓高于B組（P＜0.01），A組收縮期、舒張期夜間血壓下降率均低于B組（P＜0.01），A組非杓型血壓的發(fā)生率高于B組（P＜0.05）。兩組患者24h平均收縮壓、白天及夜間平均血壓、24h平均脈壓、24h血壓負(fù)荷、24h血壓變異系數(shù)、平均心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4 DBP、夜間血壓下降率相關(guān)影響因素 采用多元線性回歸分析，將年齡、高血壓病程、BMI、BUN、Cr、UA、FPG、TG、TC、HDL－C、LDL－C及TSH 作為自變量，24h平均DBP和夜間血壓下降率（SBP、DBP）分別作為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，隨年齡增大DBP水平呈下降趨勢(shì)；隨血清TSH水平增高DBP水平呈上升趨勢(shì)；同時(shí)隨BMI增高、血清TSH水平增高，夜間血壓下降率呈下降趨勢(shì)（表4）。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室資料比較s）

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室資料比較s）

項(xiàng)目 A組（n＝45） B組（n＝58） t／χ2P BUN（mmol／L）6.43±2.52 6.57±2.70 0.268 0.788 Cr（μmol／L） 85.62±24.61 86.39±25.08 0.155 0.876 UA（μmol／L） 369.72±91.33 380.67±94.97 0.590 0.556 FPG（mmol／L） 5.52±1.16 5.61±1.27 0.370 0.711 TG（mmol／L） 1.71±0.84 1.62±0.79 0.557 0.578 TC（mmol／L） 4.86±0.95 4.78±0.82 0.458 0.647 HDL－C（mmol／L） 1.15±0.31 1.18±0.33 0.469 0.639 LDL－C（mmol／L） 2.67±0.74 2.59±0.76 0.535 0.593 TSH（mIU／L） 7.63±2.19 1.87±1.05 17.6 ＜0.001 FT3（nmol／L） 4.08±1.21 4.14±1.32 0.237 0.812 FT4（nmol／L）13.49±4.25 14.10±4.36 0.712 0.478

表3 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)指標(biāo)分析s）

表3 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)指標(biāo)分析s）

項(xiàng)目 A組（n＝45） B組（n＝58） t／χ2P 24h平均血壓（mm Hg）SBP 138.52±15.31 136.86±15.14 0.549 0.584 DBP 81.05±10.45 75.46±8.73 2.956 0.003白天平均血壓（mm Hg）SBP 141.00±16.09 139.97±15.38 0.330 0.741 DBP 82.36±9.52 80.70±9.44 0.881 0.379夜間平均血壓（mm Hg）SBP 136.12±17.25 133.39±16.87 0.806 0.421 DBP 76.22±10.17 73.83±9.68 1.215 0.226 24h平均脈壓（mm Hg） 53.71±5.60 54.37±6.13 0.562 0.574 24h血壓負(fù)荷（%）SBP 43.61±25.34 40.98±23.90 0.539 0.590 DBP 22.35±20.10 22.24±19.80 0.027 0.977 24h血壓變異系數(shù)SBP 11.65±2.29 11.33±2.50 0.668 0.505 DBP 14.69±3.16 14.24±4.05 0.614 0.540夜間血壓下降率（%）SBP 6.43±3.56 10.35±7.63 3.185 0.002 DBP 8.49±6.35 13.02±8.92 2.885 0.005平均心率（次／min） 65.84±8.61 68.23±8.29 1.427 0.157非杓型［n（%）］ 28（62.22） 23（39.66）6.002 0.014

表4 24h平均DBP和夜間血壓下降率的多元線性回歸分析

3 討 論

更年期婦女由于卵巢功能衰退，雌激素水平明顯下降，引發(fā)內(nèi)分泌紊亂和自主神經(jīng)功能失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定、睡眠不好、煩躁不安等，從而引發(fā)血壓波動(dòng)，稱為更年期高血壓。這個(gè)階段的血壓容易受體力勞動(dòng)、精神因素的影響，變異性較大，控制不穩(wěn)定。無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)與診室測(cè)量血壓相比，可以連續(xù)、客觀地反映24h血壓情況，排除白大衣高血壓，了解夜間高血壓和血壓的晝夜變化，適用于更年期高血壓的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床治療。

有證據(jù)表明，下丘腦－垂體－甲狀腺軸參與了高血壓的調(diào)節(jié)，甲狀腺激素可能通過(guò)對(duì)心輸出量、外周血管阻力、腎臟的血流動(dòng)力學(xué)、血管內(nèi)皮功能、鈉的內(nèi)穩(wěn)態(tài)、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的作用引發(fā)高血壓。亞甲減影響血脂代謝［4］、血管內(nèi)皮功能［5］、凝血和纖溶功能［6］，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，成為高血壓發(fā)生、發(fā)展的病理生理基礎(chǔ)，也是引發(fā)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。

亞甲減和高血壓的相關(guān)性一直存在爭(zhēng)論。國(guó)內(nèi)研究［8］顯示女性亞甲減組高血壓的發(fā)生率顯著高于甲狀腺功能正常組，在校正了年齡和體質(zhì)量指數(shù)后，發(fā)現(xiàn)亞甲減是女性收縮壓和脈壓升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Ferreira等［9］通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)證實(shí)血壓正常的亞甲減患者平均舒張壓和TSH水平呈正相關(guān)，左旋甲狀腺激素替代療法可以降低亞甲減患者的血壓。更年期高血壓以收縮壓上升為主，舒張壓改變較少或無(wú)明顯變化。本研究發(fā)現(xiàn)合并亞甲減的更年期高血壓婦女較單純更年期高血壓婦女舒張壓、24h平均舒張壓明顯升高，隨血清TSH水平增高舒張壓水平呈上升趨勢(shì)，與之前的研究結(jié)果一致，提示升高的TSH水平可能通過(guò)升高舒張壓而增加更年期高血壓婦女靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)年齡與舒張壓水平呈負(fù)相關(guān)，可能與隨著年齡增長(zhǎng)，動(dòng)脈硬化程度加重，血管彈性降低有關(guān)。

正常人及多數(shù)輕－中度高血壓患者全天血壓波動(dòng)出現(xiàn)雙峰一谷的長(zhǎng)柄勺型曲線。非杓型血壓患者夜間血壓升高，使腎臟、心血管及腦血管系統(tǒng)等靶器官長(zhǎng)期處于高負(fù)荷狀態(tài)，更易導(dǎo)致和加重靶器官損害［10－12］。血壓晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)過(guò)程涉及神經(jīng)和體液等多個(gè)環(huán)節(jié)［13］，TSH升高導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂，外周血管阻力、交感神經(jīng)敏感性、去甲腎上腺素水平以及腎臟對(duì)于鈉重吸收增加，均可引發(fā)血壓晝夜節(jié)律紊亂。本研究發(fā)現(xiàn)合并亞甲減的更年期高血壓婦女夜間血壓下降率減低，非杓型血壓的發(fā)生率高，且隨BMI、血清TSH增高夜間血壓下降率呈下降趨勢(shì)，提示亞甲減可能通過(guò)加重更年期高血壓婦女的血壓晝夜節(jié)律紊亂，導(dǎo)致其靶器官損害程度的加重。Inal等［14］也發(fā)現(xiàn)亞甲減組非杓型血壓患者的數(shù)量明顯高于甲狀腺功能正常組，證實(shí)TSH水平升高會(huì)增加血壓正常者血壓晝夜節(jié)律紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，將降壓藥改為睡前給藥，降低夜間血壓或改善血壓的晝夜節(jié)律，可改善蛋白尿、左室肥厚和頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度［15］。因此，合并亞甲減的更年期高血壓婦女應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)血壓的晝夜節(jié)律特征以及降壓藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)調(diào)整服藥時(shí)間，維持正常的血壓節(jié)律性，對(duì)于減少靶器官損害具有重要意義。此外，本研究還證實(shí)肥胖和超質(zhì)量也會(huì)增加血壓晝夜節(jié)律紊亂的程度，提示體質(zhì)量控制的重要性。

更年期高血壓婦女如果舒張壓控制不良和晝夜節(jié)律紊亂，應(yīng)考慮到合并亞甲減的可能，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，降低靶器官損害，改善患者預(yù)后。本研究為單中心、小樣本研究，還需要大規(guī)模臨床試驗(yàn)的證實(shí)。

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