文亦磊，黃克強，陳 玲，羅瑛譯

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.病理科；2.放射科，南寧 530023）

大腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，其主要的發(fā)病年齡集中在50～60歲，青少年大腸癌相對少見，僅占大腸癌比例的11.26%［1］。本例患者年齡26歲，剛?cè)朐簷z查時因為年齡因素，臨床上忽視了腸癌的可能。卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤來源的部位眾多，但臨床上常把來源于胃腸道的卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤寬泛地歸為Krukenberg瘤［2］。畸胎瘤是來源于生殖細胞的腫瘤，具有向不同胚層分化的能力。青少年發(fā)生大腸癌的概率低，而大腸癌轉(zhuǎn)移形成雙側(cè)卵巢巨大Krukenberg瘤同時伴畸胎瘤則更為罕見，現(xiàn)將本院收治1例結(jié)合其臨床病理特征及相關(guān)文獻報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者，女，26歲，因腹脹不適1d就診。入院后體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹部可觸及一巨大腫物，橫徑長約15cm，腫物質(zhì)軟，邊界清，活動度可，表面光滑無壓痛，左下腹可觸及一橫徑約16cm的腫物，質(zhì)中，邊界清，活動度可。血常規(guī)：白細胞7.6×109／L，血小板501×109／L，紅細胞2.79×1012／L，血紅蛋白45.0g／L。腫瘤標記物：AFP 2.55ng／mL，CA125 147.61U／mL，CA153 18.67U／mL，CA199 537.27U／mL，CEA 9.75ng／mL。彩超：腹、盆腔巨大混合性包塊，性質(zhì)待定，卵巢腫瘤？腹部CT：腹、盆腔多發(fā)囊實性占位性病變，囊性癌？盆腔占位，考慮畸胎瘤。腹部MRI：腹、盆腔多發(fā)惡性腫瘤，并腹水（圖1）；升結(jié)腸惡性腫瘤。電子腸鏡：升結(jié)腸癌？臨床診斷：（1）腹、盆腔腫瘤；（2）升結(jié)腸腫瘤；（3）盆腔左側(cè)畸胎瘤。于2013年4月2日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)血性腹水約2 000mL，距回盲部約7cm升結(jié)腸處見一腫瘤，大小約10cm×6cm，浸潤漿膜層伴周圍淋巴結(jié)腫大。左卵巢見一大小為18 cm×15cm×5cm腫物，右卵巢見一大小為22cm×18cm×6 cm腫物，包膜均完整，表面各見一破潰口，可見膠凍狀組織及血性液體滲出；大網(wǎng)膜、盆腔壁層及骶前可見數(shù)個結(jié)節(jié)。

1.2 方法 手術(shù)切除標本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)切片。行組織學(xué)法（HE）及免疫組織化學(xué)（SP）法 CK7、CK20、CDX2、Villin、ER、PR染色。鼠抗人單克隆抗體 CK7、CK20、CDX2、Villin、ER、PR均購自福州邁新公司。ER、PR、CDX2陽性定位于細胞核，CK7、CK20、Villin陽性定位于細胞質(zhì)。免疫組織化學(xué)檢驗結(jié)果判讀采用半定量法［3］。

2 結(jié) 果

2.1 大體所見 右卵巢剔除物，囊實性腫物1個，大小約19 cm×17cm×7cm，包膜完整，可見一破裂口，腫物內(nèi)為膠凍樣物；左卵巢剔除物，囊實性腫物1個，大小約16cm×8cm×8 cm，包膜完整，可見一破裂口，腫物內(nèi)為黏液及膠凍樣物，切開后發(fā)現(xiàn)內(nèi)部有一直徑8cm的囊腔，囊內(nèi)有毛發(fā)、皮脂樣物（圖2）。升結(jié)腸見一潰瘍型腫物，大小約10cm×5cm×4cm，環(huán)繞腸管一周，浸潤腸壁全層，切面灰白、膠凍樣。

2.2 鏡下所見及免疫組織化學(xué)染色 左、右側(cè)卵巢剔除物，鏡下見癌組織呈腺樣結(jié)構(gòu)，50%以上區(qū)域由黏液組成并形成大片黏液湖，部分癌細胞呈印戒樣；免疫組織化學(xué)試驗顯示CK20、CDX2、Villin陽性（圖3～5），而ER、PR、CK7陰性。左卵巢剔除物中直徑8cm的囊腔，鏡下主要為鱗狀上皮、皮脂腺、汗腺等（圖6）。升結(jié)腸腫物，鏡下癌組織亦呈腺樣結(jié)構(gòu)，絕大部分區(qū)域形成黏液湖，癌組織浸潤腸壁全層及腸壁周圍脂肪組織，可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及癌結(jié)節(jié)形成；免疫組織化學(xué)試驗亦為CK20、CDX2、Villin陽性而ER、PR、CK7陰性。

2.3 病理診斷 （1）升結(jié)腸潰瘍型黏液腺癌，浸潤腸壁全層及周圍脂肪組織，可見1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1／15）及癌結(jié)節(jié)形成；（2）雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移性黏液腺癌，左卵巢囊性成熟型畸胎瘤。

圖2 左側(cè)卵巢腫物及畸胎瘤

圖3 卵巢腫物CK20陽性（×100）

圖4 卵巢腫物CDX2陽性（×100）

圖5 卵巢腫物Villin陽性（×100）

圖6 卵巢畸胎瘤（×100）

3 討 論

3.1 臨床特點 Krukenberg瘤占卵巢惡性腫瘤的10%～30%，平均年齡多集中在40～45歲，其最常見的臨床癥狀是腹部或盆腔形成包塊并迅速增大，患者有腹脹或腹痛［4］。囊性成熟型畸胎瘤多見于20～30歲，腫物常形成圓形囊性、邊界清楚、質(zhì)地軟硬不勻，甚至可捫及骨性結(jié)節(jié)的無痛性腫塊，如畸胎瘤體積較大可引起患者便秘、排便困難、尿潴留而就診。青少年腸癌引發(fā)的卵巢Krukenberg瘤伴原發(fā)的囊性成熟性畸胎瘤同時出現(xiàn)，實屬罕見。

3.2 病理特點 Krukenberg瘤常累及雙側(cè)卵巢，卵巢腫大甚至可以達到34cm［5］，包膜多完整，囊實性，內(nèi)含膠凍樣物伴有出血壞死；鏡下由主要由富含黏液的腺癌細胞構(gòu)成，部分癌細胞胞質(zhì)內(nèi)亦含有較多黏液，胞核被擠向邊緣，形成印戒細胞。因為同為腺癌組織圖像，因此，轉(zhuǎn)移性Krukenberg瘤需注意與卵巢原發(fā)的黏液性囊腺癌鑒別。囊性成熟型畸胎瘤，是來源于卵巢生殖細胞的腫瘤，圓形或類圓形，包膜完整光滑，囊壁內(nèi)常有較突起的部分，即所謂“頭節(jié)”［6］，鏡下可見由3個胚層分化來的鱗狀上皮、牙齒、骨、肌肉、甲狀腺等組織。

3.3 診斷及鑒別診斷 B超是術(shù)前診斷的重要手段，本例患者B超下顯示“腹、盆腔內(nèi)探及混合性包塊，幾乎占滿整個腹、盆腔。彩色多普勒血流顯像（CDFI）：混合回聲內(nèi)可見條狀血流信號，峰值流速（PSV）30.0cm／s，阻力指數(shù)（RI）0.47?！苯Y(jié)合腹部CT，進一步發(fā)現(xiàn)左側(cè)囊腫內(nèi)“尚見一大小約6.1cm×6.4 cm×7.9cm低密度影，CT值約－128HU，內(nèi)混雜斑片狀鈣化灶?？紤]畸胎瘤。”通過腹部MRI及電子腸鏡則發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸處癌變組織。病理學(xué)上診斷Krukenberg瘤［7］的依據(jù)：（1）存在產(chǎn)生黏蛋白的印戒細胞；（2）存在卵巢間質(zhì)浸潤；（3）卵巢間質(zhì)肉瘤樣增生；其中存在印戒細胞是最主要的診斷依據(jù)。本病例應(yīng)考慮的鑒別診斷：（1）卵巢原發(fā)的黏液性囊腺癌。鏡下轉(zhuǎn)移性黏液腺癌與卵巢原發(fā)的黏液性囊腺癌均呈腺癌組織圖像，僅僅憑借HE形態(tài)學(xué)改變很難確定來源，需借助免疫組織化學(xué)進行鑒別［8］：卵巢原發(fā)的黏液性囊腺癌常 CK7、ER、PR 陽性而CK20、Villin、CDX2陰性；轉(zhuǎn)移性黏液腺癌常 CK20、Villin、CDX2陽性而CK7、ER、PR陰性，與本病例情況相符。另有文獻報道［9］，卵巢出現(xiàn)黏液性腫瘤同時伴有畸胎瘤病變，黏液性腫瘤大多數(shù)為卵巢原發(fā)，但是本病例證明卵巢轉(zhuǎn)移性Krukenberg瘤伴畸胎瘤雖然罕見但仍然是存在的，臨床上應(yīng)注意鑒別；（2）囊性成熟型畸胎瘤惡變。囊性成熟型畸胎瘤惡變率為1%～2%，本病例左卵巢同時合并有囊性成熟性畸胎瘤，應(yīng)警惕畸胎瘤惡變。惡變的主要組織學(xué)類型為鱗狀細胞癌（75%～85%）、腺癌（7%）、肉瘤（7%）、黑色素瘤（1%）、基底細胞癌（1%）和類癌［10－11］。雖然惡變?yōu)橄侔┑母怕瘦^小，但病理醫(yī)生在活檢時仍然需要注意多部位取材，防止遺漏癌變的區(qū)域；（3）卵巢黏液型類癌。類癌細胞多呈巢、腺管和篩狀結(jié)構(gòu)，杯狀細胞穿插于類癌細胞之間，腺腔或胞質(zhì)內(nèi)充盈黏液，免疫組織化學(xué)染色常Syn、CgA、NSE陽性［12］。

3.4 治療及預(yù)后 Krukenberg瘤預(yù)后很差，一旦發(fā)現(xiàn)，多已為疾病晚期，中位生存時間僅為11個月［13］。手術(shù)是主要的治療手段，對于可耐受手術(shù)者應(yīng)盡量同時切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶。本病例行升結(jié)腸腫瘤及雙側(cè)卵巢腫瘤及畸胎瘤切除術(shù)，并切除了大網(wǎng)膜的轉(zhuǎn)移瘤。雖然化療不能有效改善預(yù)后，但能夠延長患者生存期，可以考慮毒副作用小、能有效控制腹水的腹腔內(nèi)化療。

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