張學(xué)兵，徐紅芳，羅 寧，林光燕，敖 偉

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院門診外科 400014）

慢性傷口是指在各種內(nèi)外因素的影響下，傷口不能按照正常的愈合序列修復(fù)，常常延遲愈合或持續(xù)1個(gè)月以上，需借助外力才能愈合的傷口［1］。由于慢性傷口愈合慢、時(shí)間長(zhǎng)，患者的身心反應(yīng)較為強(qiáng)烈，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。有學(xué)者通過(guò)一系列動(dòng)物和人體實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)［2－5］，濕潤(rùn)環(huán)境能加速創(chuàng)面愈合，由此產(chǎn)生一種新的傷口愈合理論——濕性傷口愈合理論。這個(gè)理論的出現(xiàn)使得濕性敷料應(yīng)運(yùn)而生，為慢性傷口治療提供了新療法和新技術(shù)。水凝膠敷料是保濕敷料中的一種，已在臨床廣泛應(yīng)用，但在使用過(guò)程中，由于缺乏濕性愈合理論與新型敷料正確使用的系統(tǒng)培訓(xùn)，因使用不當(dāng)所致皮膚損傷也時(shí)有發(fā)生。本科在2006年10月至2010年9月應(yīng)用水凝膠敷料對(duì)116例慢性傷口患兒進(jìn)行換藥處理，其中23例患兒出現(xiàn)不同程度的傷口周圍皮膚炎癥，現(xiàn)將其相關(guān)因素及應(yīng)對(duì)措施報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照慢性傷口定義入選3類慢性傷口患兒116例，其中男66例，女50例，年齡50d至14歲零8個(gè)月，平均5歲零6個(gè)月。傷口類型：深Ⅱ度或Ⅲ度燙傷創(chuàng)面55例，創(chuàng)傷性潰瘍36例，壓瘡傷口25例。創(chuàng)面持續(xù)時(shí)間（36.23±5.67）d。適應(yīng)證：按慢性創(chuàng)面分期標(biāo)準(zhǔn)入選黃期或黑期有黃色腐肉或黑色壞死組織，少到中等量滲液的傷口［6］。禁忌證：滲出或出血較多的傷口，感染重的傷口。

1.2 方法 所有病例均采用常規(guī)消毒，生理鹽水清潔創(chuàng)面，干紗布拭干，將水凝膠敷料（清得佳凝膠，施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品國(guó)際貿(mào)易上海有限公司生產(chǎn)）均勻涂抹在創(chuàng)面上，保持凝膠在創(chuàng)面的厚度3～5mm，如敷得不勻可用無(wú)菌棉簽將其涂勻，然后覆蓋半干的鹽水紗布，貼上安舒妥薄膜（施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品國(guó)際貿(mào)易上海有限公司生產(chǎn)），最外層用無(wú)菌干紗布和膠帶固定。

1.3 觀察指標(biāo) 于每次傷口處理前檢查傷口周圍皮膚，以肉眼觀察出現(xiàn)紅、腫、水皰及有炎性分泌物或濕疹樣改變?yōu)殛?yáng)性［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS9.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用χ2檢驗(yàn)對(duì)不同換藥間隔時(shí)間、不同年齡段的皮膚炎癥發(fā)生率進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組病例116例，其中23例患兒發(fā)生了傷口周圍皮膚炎癥，總發(fā)生率為19.83%。其中適應(yīng)證選擇不當(dāng)4例，涂抹水凝膠過(guò)滿3例，涂抹水凝膠前未將創(chuàng)面拭干2例，鹽水紗布過(guò)濕3例，更換時(shí)間大于5d11例，所有患兒經(jīng)調(diào)整或更換敷料后順利康復(fù)。不同換藥間隔時(shí)間發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。不同年齡段發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 換藥間隔時(shí)間與皮膚炎癥的發(fā)生情況

表2 患兒年齡與皮膚炎癥的發(fā)生情況

3 討 論

水凝膠敷料是一種聚合物，其中含水一般在80%～90%［8］，能為傷口提供一個(gè)理想的濕潤(rùn)環(huán)境，有利于壞死組織的溶解和組織細(xì)胞的增殖分化及上皮細(xì)胞的移行，同時(shí)使傷口內(nèi)微環(huán)境保持低氧狀態(tài)，刺激毛細(xì)血管和肉芽組織的生長(zhǎng)而加快創(chuàng)面愈合［9］，但因使用不當(dāng)所致皮膚損傷也時(shí)有發(fā)生。作者通過(guò)對(duì)23例患兒使用水凝膠敷料后發(fā)生傷口周圍皮膚炎癥的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)使用水凝膠敷料時(shí)引起傷口周圍皮膚炎癥的原因主要有：（1）適應(yīng)證選擇不當(dāng)，未根據(jù)傷口和個(gè)體情況選擇合適的敷料；（2）敷料更換時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；（3）使用水凝膠敷料操作不當(dāng)（涂抹水凝膠過(guò)滿、涂抹水凝膠前未將周圍皮膚擦干、鹽水紗布過(guò)濕）。

針對(duì)上述原因應(yīng)采取以下干預(yù)措施。（1）嚴(yán)格選擇適應(yīng)證：水凝膠敷料主要適用于黑色或黃色腐肉、滲液少的傷口，而滲液較多傷口則不主張使用［10］。雖然本組病例中所有傷口均為黃色或黑黃色混合傷口，但其中有4例患兒在傷口滲液多、周圍皮膚紅腫等感染癥狀較重的情況下即使用水凝膠敷料，導(dǎo)致?lián)Q藥后出現(xiàn)皮膚水皰并伴有炎性滲出物。（2）選擇合適的敷料更換時(shí)間：有文獻(xiàn)報(bào)道，水凝膠敷料用于傷口換藥時(shí)，敷料更換時(shí)間以5～6d更換1次為佳，盡可能延長(zhǎng)［11］。而作者通過(guò)本組病例發(fā)現(xiàn)水凝膠用于兒童慢性傷口時(shí)更換時(shí)間小于3d其皮膚炎癥發(fā)生率為7.69%，3～5d為21.05%，＞5d為42.3%，有明顯差異，說(shuō)明水凝膠敷料用于兒童慢性傷口時(shí)敷料更換時(shí)間以小于3d為宜。（3）掌握正確的使用方法：本組病例中有8例因使用方法不當(dāng)導(dǎo)致?lián)Q藥后出現(xiàn)傷口周圍皮膚濕疹樣改變，因此在涂抹水凝膠之前應(yīng)將傷口周圍皮膚徹底清潔且拭干；如果傷口滲液較多時(shí)，涂水凝膠達(dá)到創(chuàng)面1／2即可，同時(shí)加用可吸收滲液的敷料；而傷口滲液較少或干燥傷口，涂水凝膠達(dá)到創(chuàng)面2／3即可。（4）嚴(yán)密觀察，根據(jù)傷口情況及時(shí)調(diào)整、更換敷料：濕性敷料種類很多，每種敷料都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證，沒有一種敷料具備全部?jī)?yōu)點(diǎn)并適用于創(chuàng)面各個(gè)階段［12］，同種類型的傷口也不能說(shuō)哪種敷料最合適，故在傷口換藥過(guò)程中應(yīng)正確評(píng)估傷口，根據(jù)傷口情況合理選擇和調(diào)整敷料，才能更好地促進(jìn)傷口愈合［13］。本組23例病例均通過(guò)更換敷料或不同敷料的組合使用而使創(chuàng)面得以順利康復(fù)。

綜上所述，應(yīng)用水凝膠敷料進(jìn)行兒童慢性傷口護(hù)理引起傷口周圍皮膚炎癥的原因與使用過(guò)程中的各環(huán)節(jié)密切相關(guān)，只有嚴(yán)格掌握好水凝膠敷料的適應(yīng)證和正確規(guī)范的操作方法，并因人而異地進(jìn)行綜合分析以去除不利因素，制定完善的護(hù)理對(duì)策，才能有效地預(yù)防和減少皮膚炎癥等不良反應(yīng)的發(fā)生，更好地促進(jìn)傷口愈合，提高傷口護(hù)理質(zhì)量，最大限度地減輕患兒的痛苦。

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