摘 要：我國覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度已經建立，但由于基本醫(yī)療保險制度不完善，保險水平相對偏低，當社會成員罹患重特大疾病時，現(xiàn)有的保障仍難以從根本上解決其醫(yī)療難題；同時醫(yī)療服務體系不完善、醫(yī)療服務能力和水平偏低的問題也十分突出，整合各種力量完善醫(yī)療保障體系，在更大范圍、更高層次提高醫(yī)療保障水平是當務之急。因此應加快社會治理創(chuàng)新，強化政府的公共服務職能，向市場放權、向社會放權，下大氣力整合各種力量完善醫(yī)療保障體系，通過政府與市場合作、政府與慈善力量合作、政府與社區(qū)合作、政府與公眾合作，提高政府能力、釋放市場活力、激發(fā)社會動力，促進醫(yī)療保障體系的完善。

關鍵詞：醫(yī)療保障；政府能力；市場活力；社會動力；多層次保障體系

作者簡介：鄧 微，中共湖南省委黨校、湖南行政學院教授（湖南 長沙 410006）

我國通過建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度，已經形成了覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱基本醫(yī)保），三項基本醫(yī)保已經覆蓋13億人，覆蓋面達到95%以上?；踞t(yī)保制度的建立，在很大程度上緩解了“看病難、看病貴”的問題，但由于基本醫(yī)療保險制度不完善、基本保障水平相對偏低、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不到位等問題的存在，目前我國醫(yī)療保障的供給與人民群眾的醫(yī)療需求之間的矛盾仍然突出。長期以來醫(yī)療保障主要由政府或通過舉辦事業(yè)單位直接提供，造成了醫(yī)療保障供給總量不足，供給方式單一，資源配置不合理和質量效率不高等問題。因此整合各種力量構建多層次的醫(yī)療保障體系是當務之急。

一、整合各種力量完善多層次醫(yī)療保障體系的必要性

醫(yī)療保障體系是指以社會基本醫(yī)療保險為基礎，以商業(yè)保險、醫(yī)療互助和慈善力量為補充，以醫(yī)療救助為最后防線，以覆蓋城鄉(xiāng)便捷、低廉、高效的醫(yī)療服務網點為實現(xiàn)載體的醫(yī)療保障體系。完善醫(yī)療保障體系要以政府力量為主導，引入市場力量和各種社會力量參與，形成多種力量共建醫(yī)療保障體系格局。學界對引導各種力量參與醫(yī)療保障體系建設問題高度關注并從不同角度進行了闡述。薛瀾、鄧國勝（2012）認為上世紀80年代以來西方國家新公共管理革命的重要特征即通過民營化或契約外包等方式，發(fā)揮非營利組織等社會力量的優(yōu)勢，提高公益服務的效率與質量。{1}胡亞蒂（2005）認為，只有在基本醫(yī)療保險制度的基礎上構建起多層次的醫(yī)療保障體系，并引導多方力量參與醫(yī)保體系建設，才能真正達到化解人們疾病風險和防止因病致貧、因病返貧的目的。{2}高芳英（2006）指出，中國的醫(yī)療制度改革正處于不斷發(fā)展和完善的關鍵時期，必須適當引入市場機制，吸收社會各種資金和力量。朱俊生（2010）指出，商業(yè)醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保障體系中必不可少的重要部分，必須充分吸收其力量，并鼓勵和支持其發(fā)展。{3}

在加快我國醫(yī)療保障體系建設中，針對存在問題，整合各種力量形成科學分工對提高醫(yī)療保障質量和水平意義重大。

首先，基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)分割，行政管理體制不順。目前我國基本醫(yī)療保險制度及其實施均存在突出問題。制度框架分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農村居民新型合作醫(yī)療；管理體制是由人社部門和衛(wèi)生行政部門分別管理；制度實施有人社和衛(wèi)生兩套經辦機構、兩套信息網絡系統(tǒng)、兩套報銷目錄、兩種報銷比例。我國基本醫(yī)保城鄉(xiāng)分割運行的弊端在實踐中日益凸顯。

其次，基本醫(yī)保的保障水平還比較低。一是醫(yī)療費自付比例比較高。2011年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）醫(yī)療費自負比例都比較高，實際報銷比例分別僅為64.10%、52.28%和49.20%。{4}二是醫(yī)療費封頂線比較低。對報銷額度封頂線，國家有關文件規(guī)定“將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農合最高支付限額提高到當?shù)剞r民人均純收入的6倍以上”，大病醫(yī)療費用支出對居民壓力依然很大。

再則，醫(yī)療救助資金短缺。國家積極推進“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭”的目標。2003年，我國開始在全國范圍內開展農村醫(yī)療救助制度試點工作。2005年，開始在全國范圍內開展城市醫(yī)療救助制度試點工作。2009年民政部等四部委發(fā)布《關于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》。2013年發(fā)布了《國務院辦公廳關于建立疾病應急救助制度的指導意見》。雖然我國初步建立了醫(yī)療救助制度，但是醫(yī)療救助仍然是我國醫(yī)療保障體系中的薄弱環(huán)節(jié)。一是醫(yī)療救助基金投入有限、使用在當期的救助資金比例低。據(jù)民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計年度報告，2007、2009、2012三個年度，全國醫(yī)療救助支出分別為42.5億元、105.8億元、202億元，其中有相當數(shù)量的救助資金用于幫助特困群體加入基本醫(yī)保，并沒有用于當期醫(yī)療救助。例如2012年度醫(yī)療救助資金共資助城市和農村5 877.5萬人參加醫(yī)療保險，直接醫(yī)療救助僅2 173.7萬人次。二是醫(yī)療救助資金籌資渠道單一。2011年醫(yī)療救助基金收入，來源于中央財政、地方財政和其他渠道的分別占65.62%、30.95%和3.43%。三是是醫(yī)療救助水平低。在財政投入有限、籌資渠道單一的情況下，醫(yī)療救助資金及其有限救助水平很低。目前我國符合醫(yī)療救助的人數(shù)近億人，人均醫(yī)療救助金不足200元、年疾病治療救助額度普遍控制在1萬元以下。{5}

同時，醫(yī)療保障實現(xiàn)載體改革未到位。從實現(xiàn)醫(yī)療保險服務的載體醫(yī)療服務網點建設情況看：尚未形成完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生網絡。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理仍然是制約醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的突出問題。據(jù)統(tǒng)計，我國80%的衛(wèi)生資源集中在城市，特別是省會城市，其中又有2/3以上的優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源集中于大型醫(yī)院?；鶎俞t(yī)療服務網絡不健全、服務能力和服務水平不高，增加了農民和城鎮(zhèn)居民的求醫(yī)成本。農村醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡不完善、醫(yī)療服務水平低的問題尤其突出。據(jù)X省關于農村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設的專題調查，該省有2 291所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗職工中具有醫(yī)科本科及以上學歷的人員僅為7.16%；中專及以下學歷的人員58.60%；無資質的職工占在崗醫(yī)衛(wèi)人員總數(shù)的23.36%。村衛(wèi)生室具有中專及以上學歷的村醫(yī)52.43%；無醫(yī)學學歷的42.06%。{6}

二、引導多種力量建設多層次醫(yī)療保障體系的渠道

在具有比較成熟的醫(yī)療保障制度的國家，建設醫(yī)療保障體系大都通過政府、市場和社會力量的相互配合構成一個有機整體共同發(fā)揮作用。我國加速完善醫(yī)療保障體系需要充分調動各種資源、集結各種力量。

1. 通過市場力量延伸醫(yī)療保險功能

在基本醫(yī)保制度基礎上，利用市場力量可以采取引導社會個體購買商業(yè)醫(yī)療保險、推行大病保險、護理保險等方式，提高社會個體和整體抗擊疾病風險的能力、降低社會成員重大疾病資金自負風險。商業(yè)醫(yī)療保險比社會醫(yī)療保險早200多年的歷史，追求效益的利益刺激，使其形成了較為完備的管理機制、靈活多樣的經營手段，能開發(fā)許多可以滿足多種、特別是較高層次醫(yī)療保險需求的產品，具備在基本醫(yī)?；A上延伸抵御大病風險的能力。

商業(yè)保險向社會個體提供醫(yī)療保險產品、通過商業(yè)保險開展“大病補充醫(yī)療保險”、“重大疾病保險”、“疾病護理保險”等方式緩解社會成員的疾病風險是符合國際慣例的，目前世界上不少國家都在采用或探索這種方式。在“人人享有免費醫(yī)療”的英國，其全民健康服務之外，有一個龐大的私立醫(yī)療市場作為補充。在法國，由于參加社會醫(yī)療保險后，還有25%的醫(yī)療費用需要自付，所以大部分人通過購買商業(yè)醫(yī)療保險作為補充。加拿大的社會醫(yī)療保險不包括牙科疾病等項目，70%的人通過購買商業(yè)醫(yī)療保險解決不被社會醫(yī)療保險所包括的疾病治療問題。美國將MEDICARE與MEDICAID（政府舉辦的醫(yī)療保險項目）的管理和賠付工作交給藍十字公司負責，以降低政府成本提高效率。{7}目前比較成熟的醫(yī)療保障制度的國家都十分重視發(fā)揮商業(yè)對醫(yī)保的作用。我國部分地區(qū)的實踐也證明了通過政府購買商業(yè)保險服務延伸基本醫(yī)保的積極作用。

2. 通過醫(yī)療互助減輕部分自負治病費用負擔

互助保險即由一些具有共同要求和面臨同樣風險的人自愿組織起來，通過預交風險損失補償分攤金的一種保險形式?；ブｋU比社會保險早誕生200多年，在工業(yè)革命初期，為緩解疾病風險，工友們自發(fā)開展了疾病互助活動，這種活動后來發(fā)展為以工會為組織者的團體性醫(yī)療互助行為。雖然因為其自身局限性，醫(yī)療互助方式一直沒能形成占主導地位的疾病風險防范制度，但是其卻一直作為一種化解社會成員疾病風險的補充形式存在。醫(yī)療互助具有群眾性、互濟性、公益性、靈活性等特征，其起源與擴展都是集中了人的共同意愿，把每個參保人的個人需要匯集成群體的共同需要。其基點在于運用“大數(shù)法則”規(guī)律，是群眾自發(fā)興辦的、自籌資金的互濟互助。互助保險處于社會保險與商業(yè)保險之間，對減輕社會成員自負治病費用負擔，防范社會成員疾病風險起“拾遺補缺”的作用。

3. 通過吸引社會慈善力量增強醫(yī)療救助能力

避免困難群體因疾病而導致生活更加窘迫從而進一步延伸貧困，及時救助因突如其來的重特大疾病而陷于困境的社會成員，需要很大規(guī)模的醫(yī)療救助資金。從歷史的邏輯和世界各國醫(yī)療救助的實踐看，醫(yī)療救助從來就不僅僅是政府行為，而是一種由政府資助、慈善資金和各種道德力量支持的社會性公益行為。通過動員社會慈善資源，為困難社會成員提供形式多樣的醫(yī)療援助，是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。醫(yī)療救助作為一項公益性活動，在公民中具有深厚的社會基礎、蘊藏著巨大的力量。政府通過政策支持，發(fā)掘社會捐贈、慈善基金會、志愿者組織、個人和企業(yè)、國際組織等渠道籌集財力、物力、人力，以擴大醫(yī)療救助能力、提高醫(yī)療救助水平。

4. 通過社區(qū)服務建設搭建實現(xiàn)基層醫(yī)療保障服務的平臺

構建完善的醫(yī)療保障體系，需要重點推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應、監(jiān)管體制綜合改革，改變醫(yī)療衛(wèi)生投入主體單一、醫(yī)療資源過度集中于大城市和大醫(yī)院的格局，將完善基層醫(yī)療服務網絡作為實現(xiàn)醫(yī)療保障的重點。社區(qū)是社會成員生活的載體，完善醫(yī)療保障體系離不開社區(qū)的支撐，優(yōu)質的社區(qū)醫(yī)療機構能夠為廣大群眾提供廉價、便捷、優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務，使醫(yī)療保障各類公共產品真正惠及社會成員。

三、整合各種力量構建多層次醫(yī)療保障體系的措施

按照新公共管理理論和我國社會治理創(chuàng)新的要求，在強化政府在提供基本公益服務責任的同時，實現(xiàn)政府職能轉型，從傳統(tǒng)的直接提供者轉向公益服務多元化供給的治理者。強化政府引導公共服務多元化供給的治理能力，在提高政府制度供給能力的同時，激發(fā)社會動力、釋放市場活力，向市場放權、向社會放權，引導和整合好各類力量構建多層次醫(yī)療保障體系。

1. 加大改革力度，夯實多層次醫(yī)療保障體系的基礎

能否建成完善的多層次醫(yī)療保障體系，政府提供的基本醫(yī)療保險制度起著基礎性作用。目前我國基本醫(yī)保制度框架、行政管理體制、經辦體系存在著突出問題，這一問題久拖難改，究其原因是政府改革的決心不大、措施不果斷。在全面深化改革的大背景下，中央政府應果斷決策，理性選擇我國醫(yī)療保險管理體制和基本醫(yī)療保險制度框架。{8}在推進政府部門大部制改革厘清管理職能中，應理順醫(yī)療保險管理體制，讓農村居民醫(yī)保回歸社會保險管理大系統(tǒng)。改革我國基本醫(yī)療保險制度不宜城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、農村居民新型合作醫(yī)療“三合一”，而應該積極推進“二合一”。新農合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保具有很強的制度相似性：兩個制度的保障對象都是自雇勞動者、非正規(guī)就業(yè)或無業(yè)的居民；籌資機制都是個人繳費、政府給以補貼形式，保障對象、籌資機制和補償機制上的相似性，兩者的制度并軌較為容易，參保群體也易于理解和接受，可以“二合一”為“居民醫(yī)?！?。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度的改革，筆者主張將 “城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?！备麨椤奥毠せ踞t(yī)保”，覆蓋面擴大到城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)自由職業(yè)者、個體工商及其雇工、農村自由職業(yè)者、農業(yè)工人、農村自雇勞動者，迅速增加參加職工基本醫(yī)保人數(shù)，整體提升基本醫(yī)保層次。

2. 積極推廣醫(yī)療互助，發(fā)揮其對基本醫(yī)保功能的擴展作用

醫(yī)療互助是基本醫(yī)保的重要延伸。醫(yī)療互助的范圍是以互助團體內部成員以共濟為目的互助，方式直接。目前我國的醫(yī)療互助主要是以工會為組織者的職工醫(yī)療互助，目前這類互助已經在全國普遍展開。而事實上在農村居民和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保水平更低的情況下。開展醫(yī)療互助作為基本醫(yī)保的延伸更為重要。因此在積極提倡和推廣醫(yī)療互助中，要將工作重點放到農村居民和城鎮(zhèn)居民。首先，在農村居民和城鎮(zhèn)居民中積極宣傳醫(yī)療互助、倡導醫(yī)療互助、形成推廣醫(yī)療互助的氛圍；第二，政府可出臺城鄉(xiāng)居民開展醫(yī)療互助的支持性政策，通過村民委員會和城鎮(zhèn)社區(qū)組織開展醫(yī)療救助活動；第三，制定科學的醫(yī)療互助章程，確定合理的城鄉(xiāng)居民可承受的醫(yī)療互助繳費標準。

2. 積極推進大病醫(yī)療保險，發(fā)揮商業(yè)保險對基本醫(yī)保的延伸作用

在基本醫(yī)療保障的基礎上引入市場機制，采取向商業(yè)保險機構購買服務方式延長醫(yī)療保障鏈條，提升醫(yī)療保障能力。實施城鄉(xiāng)居民大病保險，就是對大病患者高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度創(chuàng)新，是對基本醫(yī)保的拓展和延伸，對減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔、緩解因病致貧、因病返貧問題具有重要作用。

政府向市場購買大病保險服務，需要嚴謹?shù)闹贫裙芾矸婪讹L險。在實施中，一要在不影響基本醫(yī)保機制的前提下延長保險鏈條。2012年國家六部委發(fā)布了開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導意見，指導意見確定開展大病保險的費用由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金支付，個人不再繳費、政府不再撥付資金。在基本醫(yī)保基金本來十分吃緊的情況下，致使試點工作的開展遇到了很大的資金困難，推進難度很大。筆者以為，建立可持續(xù)發(fā)展的大病保險制度，需要本著風險共擔原則，在籌資方式上應該個人、政府共同出資，在不影響基本醫(yī)保正常運行的情況下延長保險鏈條。二要堅持公開、公平、公正和誠實信用原則。要建立健全招標機制，堅持平等競爭，嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件，規(guī)范招標程序。明確招標人與中標商業(yè)保險機構雙方的責任、權利和義務。三要制定有效的激勵政策，落實對商業(yè)保險機構稅收等相關優(yōu)惠政策。{9}

3. 積極發(fā)掘慈善資源，發(fā)揮其對基本醫(yī)保的補充作用

政府與慈善力量在構建多層次醫(yī)療保障體系中的合作，是建立在兩者存在一定的共性與差異基礎之上的，這種共性與差異使二者之間存在地位和功能上的互補。加強政府與社會力量科學分工，實現(xiàn)有序銜接，形成協(xié)同合作、資源統(tǒng)籌、相互補充、各有側重的機制，是促進多層次醫(yī)療保障發(fā)展的重要條件。

構建政府與慈善力量良性銜接，一要建立信息共享機制。多層次醫(yī)療保障體系建設需求信息和各類社會資源供給信息的有效對接是政府和慈善力量銜接的核心。政府要建立醫(yī)療救助需求信息發(fā)布制度，向社會力量提供醫(yī)療保障體系建設的需求信息，避免社會力量在醫(yī)療救助行為中的偶發(fā)性和點對點救助的過度供給，避免相同項目因重復設置而扎堆，引導慈善資源合理布局，降低慈善力量參與醫(yī)療保障體系建設的成本和盲目性。二要建立服務購買支持機制，完善政府購買服務的政策措施，通過招、投標等方式選擇優(yōu)質非營利組織承擔醫(yī)療服務項目。三要建立激勵扶持機制，通過政府委托、協(xié)商、獎勵、補貼等方式，引導各類社會組織開展靈活多樣的醫(yī)療援助，積極支持公立醫(yī)院建立慈善醫(yī)療救助基金。四要完善國際合作交流機制。遵守國際慣例，加強合作，努力尋求國外、境外慈善捐助。

4. 積極拓展社區(qū)醫(yī)療服務平臺，打造優(yōu)質醫(yī)療保障實現(xiàn)載體

城鄉(xiāng)社區(qū)是基層社會管理的重要載體，是大多數(shù)居民生活的基本依托，人們多元化的需求要在社區(qū)中得到滿足。目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革的基本思路是“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”，社區(qū)承擔著重大的醫(yī)療服務任務，而這一任務的完成僅僅依靠公辦社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構是不夠的，必須加大社會治理創(chuàng)新力度，在加強社區(qū)建設中引入社會資源、開發(fā)社區(qū)資源、發(fā)掘社區(qū)醫(yī)療輔助服務潛力，將各類醫(yī)療服務與社區(qū)資源結合進入社區(qū)醫(yī)療服務網絡體系，完善社區(qū)醫(yī)療保障服務平臺。

首先，加大引入民間力量建設社區(qū)醫(yī)療服務設施的力度。2010年，國務院印發(fā)《關于鼓勵和引導民間投資健康發(fā)展的若干意見》，鼓勵民間資本參與發(fā)展醫(yī)療事業(yè)。在政府財力有限的情況下，支持民間資本興辦各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）等醫(yī)療機構。通過政府購買服務使民辦醫(yī)療服務機構成為公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務的載體，使居民獲得便捷、優(yōu)質、廉價的基本醫(yī)療服務，達到政府、民間力量與居民三贏的效果。

同時，構建志愿者引入機制，拓展社區(qū)醫(yī)療服務輔助平臺。社區(qū)要注意信息互通和共享，使志愿者組織全面掌握社區(qū)服務對象的健康狀況，便于其形成人性化、主動化、點對點服務與溝通的工作路線，提高志愿者服務效率。志愿者與社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作共同照顧病人，定期到病患者家探訪、陪病患者聊天、幫助其放松心情緩解壓力，做一些簡單的醫(yī)療服務如按摩、看護等工作，并及時地把病患者的身體和心理狀況反饋給社區(qū)醫(yī)護人員和社會工作者，形成志愿者與社區(qū)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構良性互動機制。

再則，形成社區(qū)內志愿者聚集機制，讓社區(qū)成員在社區(qū)醫(yī)療保障服務中，各盡其能，各得其所，從而擴大病患者居家照顧。社區(qū)志愿者由社區(qū)內居民，包括社區(qū)工作人員、社區(qū)衛(wèi)生人員、熱心鄰里、家親屬組成，通過社區(qū)內志愿者集結、志愿者工作制度制定、志愿者工作程序的完善，形成經常性的社區(qū)志愿互助照顧機制。

注 釋：

{1}薛瀾、鄧國勝：《鼓勵社會力量興辦公益構建公益服務新格局》，《光明日報》2012年8月30日。

{2}胡亞娣：《構建多層次醫(yī)療保障體系的思考》，《浙江金融》2005年第12期。

{3}朱俊生：《商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的角色探討》，《保險研究》2010年第5期。

{4}《全國社會保障資金審查結果》，國家審計署2012第34號公告。

{5}《民政事業(yè)發(fā)展報告》2007—2012各年度報告。

{6}鄧微：《加大改革力度促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)保服務均等化》，《中國社會保險》2014年第4期。

{7}周云：《從國外醫(yī)療保障制度看市場與政府的作用》，《國外醫(yī)學》（衛(wèi)生經濟分冊）2003年第4期。

{8}鄭功成：《城鄉(xiāng)醫(yī)保整合態(tài)勢分析與思考》，《中國醫(yī)療保險》2014年第2期。

{9}游春、鄭紅：《政府購買商業(yè)醫(yī)療保險服務的相關問題研究》，《企業(yè)經濟》2012年第8期。