周萍 王曉強 李心遠 李世亭

摘要：目的：探討神經(jīng)外科住院醫(yī)師基地規(guī)范化培訓臨床教學中，以問題為基礎(chǔ)教學法（PBL）的應用效果。方法：選取2012年1月～2013年12月在我院神經(jīng)外科臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓學員60名，隨機分為傳統(tǒng)帶教組和PBL帶教組，每組30人，比較兩組的出科考試成績及進行教學滿意度分析。結(jié)果：PBL組出科考試成績、帶教滿意度均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P<0.05）。結(jié)論：PBL教學法有助于提高神經(jīng)外科住院醫(yī)師基地規(guī)范化培訓學員出科考試成績，提高教學滿意度，激發(fā)學員學習興趣，提高學習效率，改善教學質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：PBL教學；帶教模式；教學改革；臨床教學；神經(jīng)外科

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）33-0107-02

神經(jīng)外科作為外科學中專業(yè)性較強且復雜的一個分支，其神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容龐雜，新名詞繁多，功能復發(fā)而抽象，難以理解和掌握，因此，神經(jīng)外科教學有著不同于外科其他?？频莫毺刂嶽1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)高水平醫(yī)學專業(yè)人才的必經(jīng)階段和重要手段，是提高我國醫(yī)療水平的重要環(huán)節(jié)和措施，也是一項有關(guān)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要工作[2]。但是，目前我國住院醫(yī)師培訓還存在不少問題，尚缺少完善統(tǒng)一的培養(yǎng)制度及培養(yǎng)方案，缺乏明確規(guī)范的教學培養(yǎng)體系。因此，對于住院醫(yī)生規(guī)范化培訓的教育目標不同于一般本科生及研究生的教學，其目標就是培養(yǎng)合格的神經(jīng)外科住院醫(yī)師，為臨床?？漆t(yī)師打下良好的理論基礎(chǔ)，積累一定的臨床實踐經(jīng)驗[3，4]。如何通過切實有效、而又貼近臨床的教學方法，使得基地學員掌握規(guī)范的基本臨床診治技能及正確的臨床診治思維，是目前住院醫(yī)師培訓基地教育的難點和重點。

以問題為基礎(chǔ)的學習教學法（Problem-based learning，PBL），也稱作問題式學習，于1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrows首創(chuàng)，是一種新型的教學模式[5]。它不同于傳統(tǒng)的由教師講授灌輸法，而是采用一種小組討論式教學模式。這種教學模式使課程內(nèi)容的設(shè)置圍繞具體問題進行，發(fā)揮學生的學習自主性，體現(xiàn)學生的主體角色，使學生主動地獲取知識、解決問題，從而培養(yǎng)學生的綜合素質(zhì)與創(chuàng)新能力，在醫(yī)學院校中得到推廣并取得了一定經(jīng)驗[6]。相較于傳統(tǒng)帶教模式的教學方式，PBL教學法在醫(yī)學生的臨床知識教育中有著其自身獨特優(yōu)點，結(jié)合臨床實際問題，以學生自身探索為主體，充分發(fā)揮學生主觀能動性，更好地完成臨床醫(yī)學教學中的各項教學目標。為此，我們結(jié)合神經(jīng)外科教學的自身特點，通過PBL教學法來培養(yǎng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的合理臨床思維，取得滿意的效果，總結(jié)如下。

一、研究對象與方法

1.研究對象。研究對象為2012年1月～2013年12月在我院神經(jīng)外科臨床醫(yī)師規(guī)范化基地培訓學員60名，其中男性36名，女性24名，年齡25～33歲，平均為30.5歲。隨機分為PBL帶教組（30名）和傳統(tǒng)帶教組（30名），兩組年齡、性別、學歷、前期基礎(chǔ)課成績、臨床工作時間比較無統(tǒng)計學差異。兩組學員均系統(tǒng)地學習完成了相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學課程及其他臨床課程。

2.帶教內(nèi)容與方法。傳統(tǒng)帶教組由具有副教授以上醫(yī)師擔任任課教師，根據(jù)基地培訓教學大綱要求，以傳統(tǒng)的帶教方法進行帶教，教授相應的知識。PBL組則由相同教師進行帶教，其帶教內(nèi)容、教學進度、學時數(shù)與傳統(tǒng)帶教組一致，但教學方法遵循PBL教學。PBL帶教組帶教模式如下：①展示典型病例。以在臨床工作中多發(fā)病及常見病為切入點，從臨床實踐中具體問題為學習興趣點，增加學生感性認識，利于學生對臨床問題進行思考及深化。②問題設(shè)置。教師向?qū)W生提出一系列臨床問題供學生思考，引導學生自學；授課教師事先做好資料查找、典型病例選擇等準備，根據(jù)典型病例情況，針對性設(shè)置3～5個大問題，在大問題下設(shè)定2～3個小問題。③自我指導學習。引導學生自學，查找資料，同學除了要看基本培訓教材外，教學老師推薦參考Yumans Neurosurgery（5th edition），Handbook of Neurosurgery（7th edition）中相應章節(jié)，學員邊學習，邊歸納總結(jié)；自己解答在該病例中提出的問題，并提出疑問，作好討論準備，以備討論時查證。自我學習過程是PBL帶教法的中心環(huán)節(jié)。④組織討論。討論由副教授以上教師主持，針對臨床及學習中的問題，學員們先發(fā)言；觀點和依據(jù)相同的不再重復，只討論新的不同的觀點或補充新的依據(jù)；授課教師酌情給予啟發(fā)誘導，引導學生用理論聯(lián)系實際的科學思維方法去綜合分析，解決疑點；依據(jù)學生們提出的問題，授課教師結(jié)合臨床中診療原則及新進展，對學生可能仍然存在的問題進行解答，并適當進行深化，最終完成以下目標：該患者的臨床特征、疾病診斷、需與哪些疾病相鑒別以及治療決策如何。⑤教學總結(jié)。授課教師總結(jié)歸納討論教學內(nèi)容，針對教學中發(fā)現(xiàn)問題，分析各種觀點，突出疾病診斷依據(jù)及處理原則，強調(diào)教學中重點及難點。

3.考核與評價方法。為了檢驗PBL帶教方法的可行性、實效性，將PBL教學與傳統(tǒng)教學方法進行比較，對PBL組30名學生及傳統(tǒng)組30名學生出科時進行考試?？荚噧?nèi)容包括理論考試（占60%）和臨床技能考核（40%），臨床技能考核重點考查學生的臨床思維及獲取信息的能力。評價方法和評價指標由出科考試成績和滿意度問卷調(diào)查兩方面組成。

4.統(tǒng)計學方法。考試分數(shù)結(jié)果用均數(shù)±標準差（X±s）表示；兩組之間比較用成組設(shè)計兩樣本均數(shù)t檢驗；帶教滿意度構(gòu)成比用卡方檢驗，設(shè)定P<0.05為有統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計學軟件為SPSS 17.0.

二、結(jié)果

試驗組學生出科考試平均成績?yōu)?0.76±3.36分，對照組為85.46±4.80分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組對教學方法的滿意度評價，分為提高學習興趣、提高學生自學能力、提高分析解決臨床問題能力和提高臨床綜合能力，試驗組分別為25/30，24/30，26/30，22/30；對照組分別為18/30，18/30，19/30，14/30；兩組比較，X值分別為4.022，2.857，4.360和4.440；P值分別為0.042，0.079，0.036，0.032；可見，在提高學習興趣、提高分析解決臨床問題能力和提高臨床綜合能力方面，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

三、討論

PBL教學是一種新型的教學模式，并已經(jīng)在越來越多的領(lǐng)域被使用。此類教學方法與傳統(tǒng)教學方法相比，強調(diào)主要是以問題為基礎(chǔ)，以學生為中心，以小組討論為形式，以培養(yǎng)學生的發(fā)散思維和橫向思維，靈活運用知識，提高學生實踐操作能力[6]。PBL教學模式的特點在于其形式上是針對學習對象為教學中心的教學方式，旨在培養(yǎng)學習對象獨立自主的思考、學習和科研精神[7]。在該模式中，教師的職能則是提供臨床病例，從而引出從病因、病理機制、臨床表現(xiàn)、診斷標準、治療方式等一系列相關(guān)問題的提出，并以此為框架引導學習，并督促研究生在整個學習過程中有主動性地、有計劃地、有目的地獲得對所研究病例根本性的認識。由于PBL需嚴格基于真實病例或?qū)W習資料，并在提出問題—分析問題—解決問題的框架模式下進行，因此帶教老師在提供患者真實資料的同時，也為學員創(chuàng)造了能親自接觸患者的機會，使學習對象將知識有效地運用到實際問題的解決中。因此，這種學習形式有助于學生自己對已學的知識進行反思和整合，對隱藏的臨床問題所涉及的知識進行探求和學習，充分調(diào)動了學員學習主動性和能動性，激發(fā)學習欲望，而且還培養(yǎng)了學生的一些重要的能力，如文散檢索能力、自主學習的意識、交流溝通能力、團隊協(xié)作能力及批判性思維等。

神經(jīng)外科學是相對復雜的外科專業(yè)，具有突出特點：?？菩詮?、概念抽象，學生不易理解；內(nèi)容廣、名詞術(shù)語多、知識點散在，學生難以記憶；涉及的神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、神經(jīng)病理、神經(jīng)影像等內(nèi)容廣泛，臨床病例復雜多樣；神經(jīng)外科學在外科教學中又是非主干課程，課時安排少，教學分量重，很難在規(guī)定的課時內(nèi)將課本上的知識明白完整地傳授給學生[1，8，9]?；谏窠?jīng)外科的學科特殊性，在提倡目標性教學或問題式教學的基礎(chǔ)上，以下方面，對提高神經(jīng)外科實習醫(yī)生的教學水平亦極為有益：重視臨床神經(jīng)解剖學的教學；訓練空間想象和空間記憶能力；啟迪辯證的臨床思維模式；鼓勵學員積極參與日常醫(yī)療管理[10]。本研究發(fā)現(xiàn)將PBL教學法應用到神經(jīng)外科臨床帶教中后，學員出科考試成績包括理論考試和臨床技能考核成績較傳統(tǒng)教學組明顯提高，帶教滿意度也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學組（P<0.05）。

我們在神經(jīng)外科學PBL教學實踐中發(fā)現(xiàn)，學生表現(xiàn)出濃厚的學習興趣和學習主動性，不僅掌握了課程知識點，深化了臨床知識，而且還鍛煉了表達能力和邏輯分析能力，增強了團隊精神，培養(yǎng)了臨床技能。我們也獲得了一些經(jīng)驗：（1）PBL教學問題設(shè)定不宜過于常規(guī)及簡單，要有深度，最好結(jié)合新進展，這樣有利于學員自己查閱新文獻，增強思考能力；（2）問題的設(shè)立以解決實際臨床實際問題為主，聯(lián)系病人實際情況，學員積極性增強，使問題更加客觀翔實，有利于激發(fā)學習興趣；（3）帶教老師實時監(jiān)控整個學習過程，引導學生進行學習，使教學計劃順利實施，把握討論的節(jié)奏與方向，避免脫離病例主線。

但目前，一些臨床教師并未真正發(fā)揮PBL的這一作用，在教學教案和教學方法的設(shè)計上缺乏創(chuàng)新性和啟發(fā)性，對于存在的某些問題和不足之處，還需要在實踐中不斷探索，使之成為更加科學、高效、成熟、實用的教學新模式。

四、結(jié)論

總之，神經(jīng)外科臨床思維的培養(yǎng)是一個不斷學習、探索、總結(jié)的過程，PBL教學模式存在自身優(yōu)勢，它從臨床實際問題出發(fā)，組織教學，開展討論，最終解決臨床實際問題。在學習的過程中，學生成為主動的、積極的知識探究者，利用“問題”引起學生的注意，引領(lǐng)學員在較短的時間內(nèi)，熟悉掌握神經(jīng)外科患者身心特點，整體把握神經(jīng)外科的?？苹A(chǔ)理論及操作等臨床實踐，為將來作為專科醫(yī)師打下良好基礎(chǔ)，對全面提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學質(zhì)量有著重要現(xiàn)實意義。

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作者簡介：王曉強，男，教授，博士，碩士生導師。

通訊作者：李世亭，男，教授，博士，博士生導師。