朱世國 楊繼東 倪衛(wèi)東

藥物與臨床

阿托伐他汀聯(lián)合曲美他嗪治療慢性心力衰竭的療效觀察

朱世國 楊繼東 倪衛(wèi)東

作者單位：212400 江蘇省，句容市中醫(yī)院內(nèi)科

目的 探討阿托伐他汀聯(lián)合曲美他嗪治療慢性心力衰竭的療效。方法 回顧性分析2008年1月至2012年12月我院收治的165例慢性心力衰竭患者，隨機分為聯(lián)合治療組（85例）和常規(guī)治療組（80例）。聯(lián)合治療組在地高辛、利尿劑、硝酸脂類藥物、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β受體阻滯劑等常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他20～40 mg每晚1次和曲美他嗪20 mg每天3次口服治療，總療程為6個月。觀察兩組患者臨床癥狀和體征的變化，采用超聲心動圖測定左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、E/A比值和左室射血分數(shù)（LVEF）的變化，并行6 min步行距離測定和血清FFA的測定。結(jié)果 聯(lián)合治療組心功能改善總有效率為91.8%，常規(guī)治療組總有效率81.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療6個月后，兩組LVEDD、LVESD、LVEF、E/A、6 min步行距離測定、血清FFA水平均比治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與常規(guī)治療組比較，聯(lián)合治療組改善更為明顯（P＜0.05）。結(jié)論 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀和曲美他嗪可以進一步改善慢性心力衰竭患者的心功能，并且具有良好的安全性。

阿托伐他?。?曲美他嗪； 慢性心力衰竭； 左室射血分數(shù)；6分鐘步行距離

慢性心力衰竭是由于心臟功能異常而導(dǎo)致心輸出量的明顯下降，產(chǎn)生一系列重要臟器供血不足的臨床表現(xiàn)。腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RASS）過度激活、炎性細胞因子和氧化應(yīng)激等多種分子機制都參與了慢性心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程[1,2]。阻止心臟結(jié)構(gòu)與功能的進行性惡化，改善心功能進而提高患者生存率一直是臨床研究的難題。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，強心、擴血管、利尿治療雖然短期內(nèi)可以緩解患者的臨床癥狀，但是長期預(yù)后仍然很差[3]。本研究旨在探討在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀和曲美他嗪治療慢性心力衰竭的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2008年1月至2012年12月我院收治的慢性心力衰竭患者165例，隨機分為聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組。聯(lián)合治療組85例，男性 40 例，女性 45 例，年齡 38～76（66.0±4.3）歲，其中缺血性心肌病38例、擴張性心肌病47例、血脂異常26例，心功能Ⅱ級28例、Ⅲ級51例、Ⅳ級6例。常規(guī)治療組80例，男性36例，女性44例，年齡 34～75（64.0± 4.6）歲，其中缺血性心肌病 35例、擴張性心肌病45例、血脂異常24例，心功能Ⅱ級19例、Ⅲ級41例、Ⅳ級20例。心功能分級按紐約心臟病協(xié)會（NYHA）標準。兩組患者年齡、性別及心功能分級等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。排除其他疾病導(dǎo)致的心力衰竭。

1.2 治療方法 聯(lián)合治療組在地高辛、利尿劑、硝酸脂類藥物、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β受體阻滯劑等常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀和曲美他嗪。入選時血脂異常者阿托伐他汀起始劑量為20 mg，每晚1次口服，4周后加倍至維持劑量40 mg，每晚1次口服；血脂正常者阿托伐他汀起始劑量為10 mg，每晚1次口服，4周后加倍至維持劑量20 mg，每晚1次口服。曲美他嗪（北京賽科藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）20 mg，每日3次口服，總療程為6個月。

1.3 觀察指標 ①臨床癥狀和體征：胸悶、呼吸困難、心悸、心絞痛發(fā)作、腹脹、納差等癥狀改善情況；心率、血壓、體位、頸靜脈充盈、肺部啰音、肝腫大、下肢水腫等。②入組后及療程結(jié)束時測定6 min步行距離。③實驗室檢查：血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖。④行12導(dǎo)聯(lián)心電圖和超聲心動圖檢查，并測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、E/A 比值、左室射血分數(shù)（LVEF）。⑤采集入組后及療程結(jié)束時空腹血2 ml，比色法測定血清游離脂肪酸（FFA）（試劑盒由英國RANDOX公司提供）。

1.4 療效判定 顯效：治療后心功能進步2級或達到1級，癥狀、體征基本消失；有效∶心功能進步1級，癥狀、體征有所改善；無效：心功能無明顯改變或加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包處理。計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，計量資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 聯(lián)合治療組較常規(guī)治療組心功能改善更為明顯。見表1。

表1 兩組心功能改善情況

2.2 兩組治療前、后心功能各項指標的變化 兩組治療 6 個月后，LVEDD、LVESD、LVEF、E/A、FS、6 min步行距離均比治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且聯(lián)合治療組各項觀察指標改善更顯著（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組治療前后FFA的變化 與治療前比較，聯(lián)合治療組血清FFA水平明顯下降（P＜0.05），而常規(guī)治療無明顯變化。見表2。

表2 治療前、后反應(yīng)心功能各項指標變化的比較（±s）

表2 治療前、后反應(yīng)心功能各項指標變化的比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與常規(guī)治療組治療后比較，bP＜0.05

FFA（mmol/L）常規(guī)治療組 治療前 80 69.71±7.12 54.72±7.02 36.24±6.01 0.90±0.21 0.20±0.04 330±113 0.50±0.05治療后 67.82±6.91a54.31±6.98a37.11±6.12a1.00±0.22a0.30±0.04a541±112a0.50±0.06聯(lián)合治療組 治療前 85 69.21±6.83 53.72±6.77 35.31±5.79 0.90±0.21 0.20±0.03 325±107 0.60±0.04治療后 62.13±7.01ab45.32±7.03ab50.21±6.02ab1.40±0.19ab0.30±0.05a562±123ab0.40±0.05ab組別 例數(shù) LVEDD（mm）LVESD（mm） （%） E/A FS（%）LVEF 6分鐘步行距離（m）

3 討論

在全球范圍的死亡原因中心血管疾病居前三位。心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，病情復(fù)雜，預(yù)后不良，已成為世界范圍重要的健康問題。近年來，隨著心血管疾病發(fā)病率逐年增高，心衰已成為臨床疾病的重要組成部分。治療心力衰竭是對心臟疾病干預(yù)的最后機會，Braunwald教授將心衰稱為心臟病最后的大戰(zhàn)場。雖然心力衰竭治療取得了飛速進展，引入了許多新的治療方法，但死亡率仍在不斷增加，甚至高于大多數(shù)惡性腫瘤。

他汀類藥物廣泛應(yīng)用于臨床，特別是在冠心病的治療中。隨著對他汀藥物臨床及基礎(chǔ)研究的深入，近年來研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物除具有調(diào)脂作用外，還有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、改善內(nèi)皮功能、抑制交感神經(jīng)活性、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)等作用，即可減輕血管炎癥[4]、防治血栓形成、穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)粥樣斑塊[5]及刺激缺血組織新生血管[6]。本組研究結(jié)果顯示，在慢性心力衰竭（CHF）治療中，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀和曲美他嗪，可使患者的心功能及臨床癥狀明顯改善。自20世紀90年代以來，已逐漸認識到心肌重塑是CHF發(fā)生發(fā)展的分子細胞學(xué)基礎(chǔ)[7]。CHF的治療目的不僅僅是改善癥狀，更重要的是防止和延緩心肌重構(gòu)，阻止心功能惡化，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。由此可見，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，抑制心肌重構(gòu)是治療CHF的關(guān)鍵[8]。眾多基礎(chǔ)研究和來自臨床的研究已充分證實，β受體阻滯劑、ACEI等藥物可抑制衰竭心臟的心肌重構(gòu)[9]；而他汀類調(diào)脂藥阿托伐他汀通過抑制炎性細胞因子緩解心室重構(gòu)，達到治療CHF的目的[10，11]。本研究結(jié)果顯示，無論是高血脂還是正常血脂水平的CHF患者，只要無明顯的副作用和禁忌證，堅持服用阿托伐他汀6個月以上，其心功能都能得到明顯改善。

曲美他嗪（TMZ）是一種新型改善心肌缺血的藥物，通過優(yōu)化能量代謝，提高三磷酸腺苷（ATP）生成的效率，直接在細胞水平發(fā)揮保護作用，提高心肌細胞對缺氧的耐受性[12,13]，而不影響血流動力學(xué)，有助于改善心功能和減輕組織損傷。曲美他嗪在改善慢性充血性心力衰竭患者心功能的同時還能降低其血清FFA濃度，表明曲美他嗪這種改善慢性充血性心力衰竭患者心功能的作用可能與調(diào)節(jié)心肌代謝底物有關(guān)，但是其確切的分子機制有待進一步研究。

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Efficacy of atorvastatin combined with trimetazidine in chronic heart failure

ZHU Shi-guo，YANG Ji-dong，NI Wei-dong.Internal Medicine，Chinese Medicine Hospital of Jurong City，Jurong 212400，China

Objective To investigate the therapeutic effects of atorvastatin combined with trimetazidine in chronic heart failure.Methods A retrospective analysis of 165 patients with chronic heart failure in our hospital from January 2008 to December 2012 was performed.Enrolled patients were randomly divided into combined treatment group （85 cases）and conventional treatment group （80 cases）.On the basis of the conventional treatment with digoxin，diuretics，nitric acid lipid drugs，ACEIs and β-blockers，atorvastatin 20-40 mg every night and trimetazidine 20 mg three times daily were combined in the combination therapy group for 6 months.Changes of clinical symptoms and signs，left ventricular end-diastolic diameter（LVEDD），left ventricular systolic diameter（LVESD），E/A ratio and left ventricular ejection fraction（LVEF） measured by echocardiography were observed in the two groups before and after the therapy.Six minutes walking distance and level of serum FFA were determined.Results Total effective rate of the improvement of heart function in the combination therapy group was 91.8%，and the total effective rate of the conventional treatment group was 81.3%.The comparison was statistically significant（P＜0.05）.After 6 months of treatment，LVEDD，LVESD，LVEF，E/A， 6 min walking distance was significantly improved in the two groups.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Compared with the conventional treatment group，the combination therapy group improved more significantly（P＜0.05）.Conclusion On the basis of conventional therapy，the therapy combined with atorvastatin and trimetazidine can further improve cardiac function in the patients with chronic heart failure，and has a good security.

Atorvastatin； Trimetazidine； Chronic heart failure； LVEF； Six minutes walking distance

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.023

R541.6

A

1672-5301（2014）04-0370－03

2013-12-25）