汪濤 周業(yè)庭 陳樹秀 張奎 王志春 遲迪

氯胺酮復合丙泊酚和芬太尼用于小兒心導管術麻醉的前瞻性隨機研究

汪濤 周業(yè)庭 陳樹秀 張奎 王志春 遲迪

目的評價靜脈氯胺酮復合丙泊酚和芬太尼用于右向左分流心臟病患兒心導管介入手術麻醉的安全性和有效性。方法50例右向左分流心臟病患兒施行心導管術，隨機分為兩組（25例）：氯胺酮＋丙泊酚和氯胺酮＋芬太尼組。觀察和記錄術中血流動力學、氧合和術后恢復各項指標及副作用。結果兩組患兒年齡、性別和麻醉時間差異無統計學意義。氯胺酮＋丙泊酚組平均動脈壓、體循環(huán)血管阻力和肺/體循環(huán)血管阻力比值明顯降低，而氯胺酮＋芬太尼組麻醉后動脈血氧飽和度和血氧分壓明顯高于氯胺酮＋丙泊酚組；術后完全恢復時間，氯胺酮＋芬太尼組明顯長于氯胺酮＋丙泊酚組。結論氯胺酮復合芬太尼用于右向左分流心臟病患兒施行心導管術的麻醉，相比氯胺酮復合丙泊酚麻醉更為安全、有效。

小兒麻醉； 心導管術； 氯胺酮； 丙泊酚； 芬太尼

在我國先天性心臟病的發(fā)生率為0.7%～0.8%，每年新出生的先天性心臟病患兒約15萬，是嚴重危害人們健康的疾病。近年來，隨著介入技術的迅速發(fā)展和介入器材的不斷更新，使愈來愈多罹患先心病的患兒于心導管介入術治療中獲益。該技術屬微創(chuàng)手術，常在手術室外麻醉下進行，故其麻醉處理具有一定的專業(yè)性和特殊性。

心導管術通常需要麻醉技術來維持患者術中安靜及其血流動力學穩(wěn)定。為達此目標，許多麻醉藥物已單獨或復合應用于臨床，如氯胺酮、丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚、哌替啶及氯丙嗪等。但目前，尚未有一種較為理想的用藥方案或方法被臨床普遍接受。為此，本研究擬對靜脈氯胺酮復合丙泊酚和芬太尼用于先天性心臟病患兒行心導管術的麻醉進行臨床觀察，并對其安全性和有效性作一評價，為臨床應用提供一定的可行性依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 ASAⅡ～Ⅲ級選擇接受心導管術患兒50例，男性27例，女性23例。病種包括：房間隔缺損（繼發(fā)孔型ASD直徑≥5 mm，伴右心容量負荷增加）13例，室間隔缺損（膜周部VSD 3 mm＜直徑＜14 mm，肌部VSD直徑＞3 mm）26例，動脈導管未閉（導管直徑≥14 mm）11例。所有患兒心功能Ⅱ～Ⅲ級，均為右向左分流。納入標準：右向左分流型先天性心臟病患兒，年齡3～10歲，擬行心導管檢查或介入手術治療。排除標準：需機械通氣或血管活性藥物支持者。術前禁飲2～4 h，禁食固體食物6 h。本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 患兒入導管室，套管針穿刺外周靜脈建立靜脈通路。術前靜脈給予咪唑安定0.05 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg。應用Philips iE32型彩色多普勒超聲儀，測量并計算基礎體循環(huán)血管阻力（SVR）、肺循環(huán)血管阻力（PVR）、PVR/SVR 比值及CO；PHILIPS A3 監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測 ECG、NIBP、RR、CVP和SpO2，并記錄麻醉誘導前基礎HR、MAP和動脈氧耗量；術中記錄HR、MAP和動脈氧耗量，并計算SVR、PVR和PVR/SVR比值。應用二氧化碳描記儀監(jiān)測呼末CO2波形。抽取右側橈動脈血，應用i-STAT 1（300型）攜帶式血液分析儀測定SaO2和PaO2。

患兒在循環(huán)緊閉式呼吸環(huán)路面罩吸入1～2 MAC七氟醚/空氣（氧流量1～2 L/min）麻醉誘導和維持下，腹股溝區(qū)用1%利多卡因局部浸潤后穿刺股動、靜脈，送入動、靜脈鞘管。一旦導管插入預定位置，即停止吸入七氟醚。采用按需標號、不透光、密封信封方法將患兒隨機分為氯胺酮復合丙泊酚（KP）組和氯胺酮復合芬太尼（KF）組，每組25例。KP組：先靜注負荷劑量的氯胺酮（批號110905，福建古田藥業(yè)）1 mg/kg和丙泊酚（批號120229-02，清遠嘉搏制藥）2 mg/kg以保持患兒適當鎮(zhèn)靜，隨后氯胺酮和丙泊酚均以1.5 mg·kg-1·h-1的速率用微量泵持續(xù)輸注；KF組：先靜注負荷劑量的氯胺酮1 mg/kg和芬太尼（批號2111207，宜昌人福藥業(yè)）1 μg/kg以保持患兒適當鎮(zhèn)靜，隨后氯胺酮和芬太尼分別以 1.5 mg·kg-1·h-1和 45 μg·kg-1·h-1的速率用微量泵持續(xù)輸注。術中出現干擾手術操作的肢體活動時，靜脈給予氯胺酮0.5 mg/kg～1 mg/kg，直至癥狀消失。由未知分組設計的麻醉醫(yī)師記錄基礎和復合給藥后10 min時所有血流動力學和氧合參數指標。記錄術中額外給予氯胺酮劑量的患兒人數。術中輸注乳酸鈉林格氏液 4 ml·kg-1·h-1～6 ml·kg-1·h-1。

術畢轉送患兒入麻醉后恢復室（PACU），并記錄氯胺酮的額外給予劑量。采用改良Aldrete評分法，包括活動、呼吸、循環(huán)、意識和氧飽和度五項（每項評分1～2分）[1]，對患兒進行清醒評分；評分達10分者轉入心臟病房。記錄患兒自主睜眼、意識完全恢復和離開PACU時間。

1.3 統計學方法 運用SPSS 16.0統計學軟件進行分析。數據以±s表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，而組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患兒年齡、體重、性別比和手術時間差異均無統計學意義（P＞0.05），心率變化差異也無統計學意義（P＞0.05），但平均動脈壓比較差異有統計學學意義。見表1、2。

表1 兩組患兒一般情況和手術時間（±s）

表1 兩組患兒一般情況和手術時間（±s）

組別 年齡（歲） 體重（kg） 男/女 手術時間（min）KP 組 6.3±2.3 15.3±1.7 14/11 16.0±1.1 KF 組 5.5±2.4 14.7±1.2 13/12 14.7±1.5 P值 0.32 0.14 0.42 0.18

表2 兩組患兒心率和平均動脈壓的變化（±s）

表2 兩組患兒心率和平均動脈壓的變化（±s）

注：與基礎值比較，aP＜0.01；與 KF 組比較，bP＜0.01

心率 平均動脈壓基礎值 麻醉后 基礎值 麻醉后KP 組 118.4±5.6 114.6±5.2 82.9±2.2 71.5±1.8abKF 組 118.1±6.7 117.2±2.7 81.7±1.9 80.5±1.2組別

KP組MAP較基礎值明顯降低，且麻醉后明顯低于KF組（見表2）。KP組SVR較基礎值降低，且麻醉后明顯低于KF組，KP組PVR/SVR比值較基礎值明顯增加，且麻醉后明顯高于KF組；KP組SaO2和PaO2較基礎值降低，且麻醉后低于KF組。見表3。

術后KF組睜眼時間、完全清醒時間和離開PACU時間長于KP組。見表4。兩組患兒術后24 h不良反應的發(fā)生，包括呼吸抑制、唾液分泌過多、額外給予氯胺酮和出現肢體活動的患者人數，差異無統計學意義。見表5。

表3 兩組患兒血流動力學和氧合指標變化（±s）

表3 兩組患兒血流動力學和氧合指標變化（±s）

注：與基礎值比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與 KF 組比較，cP＜0.01，dP＜0.05

SVR（dynes·s-1·cm-5） PVR（dynes·s-1·cm-5） P/S resistance ratio基礎值 麻醉后 基礎值 麻醉后 基礎值 麻醉后KP 組 1234±239 961±172a 129±11 126±19 0.10±0.03 0.19±0.04bcKF 組 1411±200 1384±298 132±14 133±20 0.11±0.03 0.12±0.04組別O2consumption（ml·min-1·m-2）PaO2（mm Hg）SaO2（%）基礎值 麻醉后 基礎值 麻醉后 基礎值 麻醉后KP 組 173±25 180±20 54±6 48±7ad 82±6 74±7adKF 組 171±25 178±25 54±9 54±4 80±6 80±3組別

表4 兩組患兒術后蘇醒及恢復指標變化（±s）

表4 兩組患兒術后蘇醒及恢復指標變化（±s）

PACU離開時間（min）KP 組 11.2±3.1 41.8±12.4 51.4±12.3 KF 組 16.3±3.6 52.1±3.5 62.9±7.4 P值 0.01 0.04 0.04組別 睜眼時間（min）完全清醒時間（min）

表5 兩組患兒術后24 h不良反應的發(fā)生情況［例數及百分率（%）］

3 討論

目前心導管術仍然是對復雜性心臟解剖異常作出較為準確診斷和生理學評價的金標準。小兒先天性心臟病施行心導管術的麻醉管理具有其獨特的挑戰(zhàn)性，尤其是對合并右向左分流的患兒。在實施心導管介入手術時，為獲得有治療價值的血流動力學參數，不僅需要維持不影響心內分流的穩(wěn)定血流動力學和無需輔助供氧的自主通氣，而且也需保持患兒安靜不動，以避免引發(fā)心臟并發(fā)癥，尤其是心臟意外穿孔[2]。

盡管氯胺酮現已廣泛用于先心病患兒心導管介入手術的鎮(zhèn)靜，但其可引起術后恢復時間延長、譫妄及心動過速和高血壓等藥物副作用[3]。丙泊酚因其誘導平穩(wěn)和蘇醒迅速的臨床特點，也已應用于小兒心導管術，但其降低SVR和MAP的作用，可能會限制其在臨床的使用[4]。另有研究認為，丙泊酚復合氯胺酮麻醉對小兒心導管術是安全的[5]，可該方法在誘導期間會發(fā)生低血壓和引起術中血流動力學紊亂及術后患兒精神異常[6]。國內報道認為丙泊酚復合氯胺酮靜脈麻醉用于小兒先天性心臟病介入手術的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果滿意，對BP、HR和呼吸影響小，是一種較為安全的麻醉選擇[7,8]。而芬太尼作為阿片受體激動劑，對心血管系統的影響較輕，故常用于心臟手術麻醉，但其會引起劑量依賴性的心動過緩和通氣不足[9]。目前，尚未見氯胺酮復合芬太尼在小兒先心病心導管介入手術中應用的報道。

本研究應用氯胺酮復合丙泊酚于小兒右向左分流心導管介入手術的麻醉，結果表明該方法可顯著降低MAP和SVR，其主要是由于丙泊酚的心肌抑制作用而引起[10]。本研究結果與國外研究結果相反，后者認為氯胺酮聯合丙泊酚用于小兒心導管術不會引起明顯的血流動力學不穩(wěn)定[5,11]。分析其原因，可能與其麻醉前給予咪唑安定，麻醉誘導時給予沖擊劑量的氯胺酮和丙泊酚及所選患兒對任何心肌抑制藥物和血流動力學變化較敏感等有關。另一方面，本研究結果證實氯胺酮復合芬太尼持續(xù)泵注靜脈麻醉用于小兒先天性心臟病介入手術，可維持穩(wěn)定的血流動力學。該結果與Kaynar等[12]的研究結果相似，后者認為小劑量的阿片藥物（如芬太尼）用于心導管術鎮(zhèn)靜管理，可保持患兒血流動力學的穩(wěn)定和安靜不動及避免股血管置管后出血并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見，正如可調節(jié)性吸入麻醉藥為基礎的麻醉技術一樣，也可使用阿片類和苯二氮卓類藥物、丙泊酚及氯胺酮的不同聯合給藥方法，對心導管術患兒實施全憑靜脈麻醉管理。其次，本研究結果也顯示，與KF組相比，KP組可顯著降低PaO2和SaO2。這與Oklü等[13]的研究結果相一致，后者證實氯胺酮聯合丙泊酚用于先心病患兒，會引起心臟的分流方向和流量及肺/體循環(huán)血流比顯著改變，并伴隨血氧濃度的降低。而氯胺酮復合芬太尼則由于氯胺酮特有的擬交感神經興奮作用而表現為較輕的心血管和呼吸系統副作用[14-16]。該方法可發(fā)揮快速起效的深度鎮(zhèn)靜作用，而僅帶來最小的血流動力學和呼吸功能影響。本研究發(fā)現，氯胺酮復合芬太尼會顯著延長術后完全恢復時間，其主要是由于氯胺酮和芬太尼兩者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥理作用相互影響的結果。

氯胺酮是一種非巴比妥類擬交感靜脈麻醉藥，具有作用迅速、興奮循環(huán)、維持時間短和易于調控等優(yōu)點，靜脈注射時麻醉作用可持續(xù)5～15 min。丙泊酚作為新型快速、短效靜脈麻醉藥，具有起效快、蘇醒迅速、術后惡心嘔吐發(fā)生率低和循環(huán)抑制等特點，靜脈注射時麻醉維持時間約10 min左右。而芬太尼作為人工合成的強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有作用迅速、維持時間短、不釋放組胺和對心血管功能影響小等特點，靜脈注射時麻醉作用持續(xù)時間僅30～60 min。故本研究選擇麻醉后10 min觀察血流動力學參數的變化。

本研究結果表明，與氯胺酮復合丙泊酚應用相比，氯胺酮復合芬太尼用于右向左分流患兒心導管介入手術的操作，是更安全、有效的麻醉方法。盡管氯胺酮復合芬太尼會顯著延長術后恢復時間，但其維持術中穩(wěn)定的血流動力學和氧合滿意。鑒于本研究樣本量有限，有待進一步的大樣本、多中心研究來探討其可行性和安全性。

［1］Carney S，Kim A．The post-anesthesia recovery score revisited．J Clin Anesth，1995，7：89-91．

［2］Friedrich SP，Berman AD，Baim DS，et al．Myocardial perforation in the cardiac catheterization laboratory：incidence，presentation，diagnosis，and management．Catheter Cardiovasc Diagn，2005，32：99-107．

［3］Meyer S，Grundmann U，Gottschling S，et al．Sedation and analgesia for brief diagnostic and therapeutic procedures in children．Eur J Pediatr，2007，166：291-302．

［4］Smith I，White PF，Nathanson M，et al．Propofol．An update on its clinical use．Anesthesiology，1994，81：1005-1043．

［5］Gayatri P，Suneel PR，Sinha PK．Evaluation of propofol-ketamine anesthesia for children undergoing cardiac catheterization procedures．J Interv Cardiol，2007，20：158-163．

［6］Kogan A，Efrat R，Katz J，et al．Propofol-ketamine mixture for anesthesia in pediatric patients undergoing cardiac catheterization．J Cardiothorac Vasc Anesth，2003，17：691-693．

［7］韋華，鄧勁松．小兒先天性心臟病介入手術的麻醉處理．中國心血管病研究，2008，6：344-345．

［8］林冬生，唐培佳，馬媛，等．氯胺酮復合丙泊酚靜脈麻醉在小兒先天性心臟病介入封堵術的應用．臨床麻醉學雜志，2010，26：229-230．

［9］Fujii K，Iranami H，Nakamura Y，et al．Fentanyl added to propofol anesthesia elongates sinus node recovery time in pediatric patients with paroxysmal supraventri-cular tachycardia．Anesth Analg，2009，108：456-460．

［10］Kanaya N，Murray PA，Damron DS．Propofol and ketamine only inhibitintracellularCa2+transientsand contraction in rat ventricular myocytes at supraclinical concentrations．Anesthesiology，1998，88：781-791．

［11］Akin A，Esmaoglu A，Guler G，et al．Propofol and propofol ketamine in pediatric patients undergoing cardiac catheterization．Pediatr Cardiol，2005，26：553-557．

［12］Kaynar A，Kelsaka E，Karakaya D，et al．Effects of different doses of remifentanil infusion on hemodynamics and recovery in children undergoing pediatric diagnostic cardiac catheterization．J Cardiothorac Vasc Anesth，2011，25：660-664．

［13］Oklü E，Bulutcu FS，Yalcin Y，et al．Which anesthetic agent alters the hemodynamic status during pediatric catheterization?Comparison of propofol versus ketamine．J Cardiothorac Vasc Anesth，2003，17：686-690．

［14］Grace RF．The effect of variable-dose diazepam on dreaming and emergence phenomena in 400 cases of ketamine-fentanyl anaesthesia．Anaesthesia，2003，58：904-910．

［15］Banerjee B，Bose A，Pahari S，et al．A comparative study of paediatric oral premedication：midazolam,ketamine and low dose combination of midazolam and ketamine．J Indian Med Assoc，2011，109：386-388．

［16］張志軍，王劍輝，王云，等．先天性肺動脈閉鎖小兒心導管及心室造影術的麻醉處理．中國心血管病研究，2007，5：284-285．

A prospective randomized comparative study of ketamine propofol vs ketamine fentanyl combinations for anesthesia in pediatric patients undergoing cardiac catheterization

WANG Tao，ZHOU Ye-ting，CHEN Shu-xiu，et al.Department of Anesthesiology，Shuyang People′s Hospital，Shuyan 223600，China

WANG Tao，E-mail：wangt35@163.com

ObjectiveTo assess and compare the safety and efficacy of continuousⅣ administration of a combination of ketamine propofol versus ketamine fentanyl for anesthesia in children undergoing cardiac catheterization procedures with right to left shunt.MethodsFifty children with right to left shunt scheduled for cardiac catheterization were randomly divided into two groups of 25 patients：ketamine＋propofol（KP）and ketamine＋fentanyl（KF）.Hemodynamic,oxygenation，recovery variables and side effects were recorded.ResultsThere were no statistical significant differences with age，sex，duration of anesthesia.Compared with group KP，mean arterial blood pressure（MAP），systemic vascular resistance（SVR），pulmonary to systemic vascular resistance ratio were significantly decreased in KP group.Additionally，SaO2and PaO2after anesthesia in KF group were statistically significant higher than the other group.Also there was significant prolongation of time to full recovery in KF group compared with KP group.ConclusionCombination of ketamine plus fentanyl is safer and more efficacious than ketamine plus propofol for pediatric cardiac catheterization.

Pediatric anesthesia； Cardiac catheterization； Ketamine； Propofol； Fentanyl

223600 江蘇省，沭陽縣人民醫(yī)院麻醉科

汪濤，E-mail：wangt35@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．026

R614

A

1672-5301(2014)01-0086－04

2013-10-08）