吳先球 韋武利 王奇

右胸微創(chuàng)切口心臟不停跳房間隔缺損修補手術(shù)學習曲線

吳先球 韋武利 王奇

目的總結(jié)右胸微創(chuàng)切口心臟不停跳房間隔缺損修補手術(shù)學習曲線。方法回顧性分析2011年6月至2013年4月間由同一術(shù)者連續(xù)完成的60例右胸微創(chuàng)切口心臟不停跳房間隔缺損修補手術(shù)病例資料，按手術(shù)先后順序分為A、B、C、D 4組，每組15例。從各組手術(shù)時間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后24 h引流量、ICU停留時間及手術(shù)并發(fā)癥等指標比較手術(shù)效果，同時使用對數(shù)曲線擬合學習曲線，得出學習曲線相關(guān)模型。結(jié)果各組病例年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。全部患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間、轉(zhuǎn)機時間、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后24 h引流量、ICU停留時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標隨手術(shù)例數(shù)增加呈下降趨勢，且各組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。此外，學習曲線相關(guān)模型為：手術(shù)時間（min）=143．5-16．7×ln（手術(shù)例數(shù)），轉(zhuǎn)機時間（min）=77．5-13．0×ln（手術(shù)例數(shù)）。結(jié)論右胸微創(chuàng)切口心臟不停跳房間隔缺損修補術(shù)是安全可行的，手術(shù)學習曲線約為30例左右。

微創(chuàng)心臟外科是最近10年來在心臟外科發(fā)展史上的一個重要的里程碑。該技術(shù)主要采用小切口并借用各種特殊的手術(shù)工具如胸腔鏡等進行某些心臟手術(shù)[1,2]。然而，盡管微創(chuàng)心臟外科創(chuàng)傷小、恢復快、切口美觀，但是在其10余年的發(fā)展歷程中，始終未能廣泛替代經(jīng)典的心臟外科手術(shù)方式。關(guān)鍵在于微創(chuàng)心臟外科技術(shù)要求術(shù)者必須有豐富的心外科經(jīng)歷和經(jīng)驗，手術(shù)技巧熟練，一旦術(shù)中發(fā)生任何變故，要有較好的應急能力和措施。正是由于上述原因，常常使初學者“望而卻步”或“中途而廢”，因此，如何正確認識心外科醫(yī)生在微創(chuàng)外科領(lǐng)域成長的學習曲線成為臨床研究的焦點[3]。2012年，Michele等[4]首先報道了右胸切口微創(chuàng)主動脈瓣置換的學習曲線問題，證明了開展右胸切口微創(chuàng)主動脈瓣膜置換這一技術(shù)初期階段的安全性。另一方面，盡管多項研究均顯示，右胸微創(chuàng)切口先天性心臟病手術(shù)矯治是安全有效的，但對于開展該技術(shù)的學習曲線則未見報道?，F(xiàn)通過回顧性分析我院2011年6月至2013年4月間60例由同一術(shù)者連續(xù)完成的右胸微創(chuàng)切口房間隔缺損修補術(shù)的臨床資料，探討有關(guān)該技術(shù)的學習曲線，為這一技術(shù)的普及和推廣提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 全組病例中男性32例，女性28例，年齡（34.67±7.11）歲（最小 19歲，最大 53歲）。所有患者術(shù)前由同一醫(yī)師行超聲心動檢查，診斷為繼發(fā)孔型房間隔缺損。按手術(shù)時間順序每15例分為一組，作為一個學習階段，共分為A、B、C、D 4個組，比較各組手術(shù)時間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間、中轉(zhuǎn)開胸率及手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后24 h引流量和ICU住院時間等。

1.2 手術(shù)方法 患者靜吸復合全身麻醉，雙腔氣管插管?；颊呷∑脚P位，右側(cè)軀體抬高40°，右肩向后傾斜，右上肢用軟布包好內(nèi)收于體側(cè)。首先經(jīng)腹股溝做長約5 cm切口，游離、暴露股動、靜脈前壁。分別插F 16～18股動脈插管和F 22～24股靜脈插管。取右乳房下切口，長6～8 cm，經(jīng)第4肋間進入胸腔，使用軟組織牽開器暴露，切開并懸吊心包，經(jīng)右心耳或上腔靜脈插入上腔靜脈引流管建立體外循環(huán)，術(shù)野持續(xù)吹入二氧化碳。上下腔靜脈套帶阻斷，在心臟不停跳下進行手術(shù)。切開右心房，顯露房間隔缺損，根據(jù)缺損大小，使用連續(xù)縫合或人工牛心包補片修補缺損。心內(nèi)操作完成后，待血流動力學穩(wěn)定后順利撤機，常規(guī)止血、關(guān)胸，留置潘氏引流管于心包腔內(nèi)并接負壓球，腋中線第6肋間放置右側(cè)胸腔引流管。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0軟件分析。組間資料比較采用秩和檢驗（Kruskal-Wallis法），計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

四組所有患者術(shù)前一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義。60例手術(shù)均成功修補房間隔缺損，無中轉(zhuǎn)正中開胸患者，A組1例患者因肋間血管出血需要二次開胸止血。

術(shù)后復查心臟彩超均未見殘余分流。術(shù)后并發(fā)癥包括右側(cè)氣胸4例（A組2例、B組1例、C組1例）、腹股溝切口淋巴漏2例（B組1例、D組1例）、出血1例（A組二次開胸探查止血患者）、心律失常2例（A組1例為室上性心動過速，B組1例心房顫動，經(jīng)對癥治療后恢復竇性心律）。手術(shù)效果見表1。從表中可以看出，A組患者手術(shù)時間、轉(zhuǎn)機時間、術(shù)后24 h引流量以及術(shù)后ICU停留時間均長于D組；術(shù)后24 h引流量從A組至D組呈逐漸減少趨勢，差異有統(tǒng)計學意義。

手術(shù)例數(shù)和相關(guān)指標進行對數(shù)曲線擬合結(jié)果如圖1。術(shù)者實踐過程的指標變化模型分別為手術(shù)時間（min）=143.5-16.7×ln（手術(shù)例數(shù)），轉(zhuǎn)機時間（min）=77.5-13.0×ln（手術(shù)例數(shù)）。可見，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，術(shù)者手術(shù)技術(shù)逐漸趨于成熟，手術(shù)時間、轉(zhuǎn)機時間都逐漸縮短并趨于穩(wěn)定。

3 討論

圖1 學習曲線

目前，微創(chuàng)心臟外科是心臟外科發(fā)展的主要趨勢和研究熱點。右胸微創(chuàng)小切口與傳統(tǒng)胸骨正中切口相比具有以下優(yōu)點：①切口美容效果良好；②切口小且避免了縱劈胸骨；③疼痛減輕，術(shù)后恢復快，術(shù)后起床、活動早，術(shù)后并發(fā)癥較少，不增加圍手術(shù)期死亡率；④體內(nèi)不遺留金屬等異物，提高了患者的生活質(zhì)量[5]。然而，由于小切口手術(shù)術(shù)野暴露及操作難度較傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)有所增加，臨床醫(yī)師需要一個學習、訓練的過程，以便熟練掌握該項技術(shù)，此過程可用學習曲線表示[6]。當前，國內(nèi)、外對于微創(chuàng)心臟外科手術(shù)學習曲線的研究多集中于腔鏡或機器人輔助手術(shù)等需要特殊器械支持的方面，Bonaros等的一項研究指出，機器人輔助全內(nèi)鏡下房間隔缺損修補存在明顯學習曲線效應[7]；王躍軍等[8]研究了125例的全胸腔鏡房間隔室間隔缺損修補術(shù)的病例資料后指出，臨床實踐50例手術(shù)后，手術(shù)時間、轉(zhuǎn)機時間明顯縮短；楊明等[9]則在分析了94例機器人輔助房間隔缺損修補術(shù)后提出在實踐病例數(shù)達到20例左右時，機器人輔助心臟停搏房間隔缺損修補手術(shù)趨于穩(wěn)定。然而上述這些手術(shù)技術(shù)要求相對較高，只能在有條件的醫(yī)療中心展開實踐和研究，尚不適宜推廣普及。相比較而言，經(jīng)右胸微創(chuàng)切口心臟手術(shù)選擇右胸前外側(cè)肋間小切口入路，經(jīng)股動、靜脈插管建立體外循環(huán)后，在直視下進行手術(shù)，技術(shù)要求簡單，更適合于各級醫(yī)療機構(gòu)推廣開展。但是，由于該技術(shù)存在明顯學習曲線效應，常常使部分初學者望而卻步或中途止步，因此，有必要對這項技術(shù)的學習曲線進行深入研究。2012年，Michele等[4]首先報道了右胸切口微創(chuàng)主動脈瓣置換的學習曲線問題，研究人員在分析了同一術(shù)者前100例經(jīng)右胸切口主動脈瓣置換術(shù)的臨床資料后得出結(jié)論，即使是在術(shù)者的早期學習階段，經(jīng)右胸切口微創(chuàng)主動脈瓣置換與傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)相比，并不增加患者手術(shù)風險。在先天性心臟病治療方面，Ding等[10]的一項薈萃分析指出，盡管右胸切口入路可能會導致體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間延長，然而卻使患者術(shù)后呼吸機輔助時間和住院時間明顯縮短。但是需要指出的是，上述薈萃分析中納入的研究僅僅是單純比較右胸切口手術(shù)與正中切口手術(shù)之間的優(yōu)劣，并未考慮術(shù)者在開展新技術(shù)初期因?qū)W習效應而導致的手術(shù)效果差異，因此，有必要對右胸微創(chuàng)切口治療先天性心臟病的手術(shù)學習曲線進行研究。

表1 各組手術(shù)效果［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 各組手術(shù)效果［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：OT：手術(shù)時間；ECT：轉(zhuǎn)機時間；DV：引流量；MS：胸骨正中切口。各組患者手術(shù)時間、轉(zhuǎn)機時間、術(shù)后24 h引流量及ICU停留時間比較，A組＞B組＞C組＞D組，兩兩比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

組別 例數(shù) OT（min） ECT（min） 24 h DV（ml） ICU stay（h） Complications Convert to MS Reoperation A 組 15 114.3±10.7 56.3±8.5 382.4±47.2 26.60±3.02 4（26.7） 0 1 B 組 15 93.0±5.1 34.3±4.9 300.0±34.6 25.73±2.49 3（33.3） 0 0 C 組 15 81.5±3.7 30.1±3.1 268.0±37.8 23.67±2.82 1（6.7） 0 0 D 組 15 75.2±4.4 26.1±2.4 221.3±40.5 23.20±2.43 1（6.7） 0 0

本研究中，我們統(tǒng)計分析了同一術(shù)者從開始學習到連續(xù)完成60例經(jīng)右胸微創(chuàng)切口不停跳房間隔缺損修補術(shù)的手術(shù)效果，結(jié)果與國外內(nèi)大宗病例報告手術(shù)結(jié)果相似[11-14]。進一步分析表明，隨著手術(shù)實踐例數(shù)的增加，同一術(shù)者手術(shù)時間、轉(zhuǎn)機時間均明顯縮短，而且手術(shù)后24 h內(nèi)引流量也呈逐漸減少趨勢。從圖1可以看出，在開展手術(shù)的早期，對數(shù)擬合曲線相對較陡直，后期則相對平緩。這表明，右胸微創(chuàng)切口心臟不停跳房間隔缺損修補確實存在著學習曲線效應，只有在實踐例數(shù)達到一定程度后，術(shù)者的技術(shù)水平才逐漸趨于成熟。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)該術(shù)者的手術(shù)時間、轉(zhuǎn)機時間均在30例左右基本趨于穩(wěn)定，并仍呈逐漸下降趨勢，這表明，經(jīng)過30例的手術(shù)實踐，術(shù)者手術(shù)技術(shù)逐漸達到相對成熟穩(wěn)定狀態(tài)，并仍有繼續(xù)提高的可能。

近年來，由于經(jīng)右胸微創(chuàng)小切口房間隔缺損具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復快、住院時間短、美觀等優(yōu)點，逐漸被廣泛應用。然而，該方法需經(jīng)外周股動、靜脈插管建立體外循環(huán)，術(shù)野顯露、縫合打結(jié)等均在一定程度上需借助一定器械輔助，因此，開展這一新技術(shù)時，必須加強手術(shù)團隊的交流配合，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓，進一步縮短學習曲線時間。

我們的體會是，在開展右胸微創(chuàng)小切口心臟手術(shù)前，術(shù)者應該具備豐富的正中開胸手術(shù)經(jīng)驗及熟練的手術(shù)技術(shù)。本研究中的術(shù)者此前已經(jīng)主刀進行了500例以上心內(nèi)直視手術(shù)，因此能夠熟練沉著地應對小切口術(shù)中出現(xiàn)的意外情況，如中轉(zhuǎn)正中開胸、上腔靜脈插管困難等，為該項技術(shù)的深入開展奠定了基礎(chǔ)。此外，術(shù)者對于手術(shù)理論知識的掌握情況、動手能力和領(lǐng)悟能力水平也將影響其學習曲線上升速度[15]。另一方面，固定的手術(shù)成員搭配，各自都可較快地積累自己的經(jīng)驗，手術(shù)時各司其職，通過長期配合，利于形成共同的認識，使手術(shù)過程中各環(huán)節(jié)緊湊且相互默契配合，能提高手術(shù)效率并改善手術(shù)效果。另外，在開展該項技術(shù)初期，建議選擇心功能為NYHAⅠ～Ⅱ級、體型適中的患者進行手術(shù)，待越過學習期后再逐步擴大手術(shù)適應證。我們的手術(shù)組總體效果滿意，而且手術(shù)的學習期大約僅為30例左右，明顯少于全胸腔鏡手術(shù)，因此更適宜推廣應用。

但我們的報告也存在一定局限性。首先，在本研究中，手術(shù)病例選擇上傾向于心功能好、體型適中的患者，且未與正中開胸手術(shù)做比較，因此，更詳細的臨床指標比較有待進一步完善。另一方面，對于學習曲線的評價，Novick等[16]認為可以用累積和（cumulative sum，CUSUM）分析法更加敏感地評價術(shù)者在開展新技術(shù)時的穩(wěn)定性和效果，也許更有利于對手術(shù)質(zhì)量的控制，這也將是我們下一步研究的方向。

綜上所述，我們認為右胸微創(chuàng)小切口剖胸入路可安全、有效地行心臟不停跳房間隔缺損修補術(shù)。該入路創(chuàng)傷小、恢復快、美觀效果增強。但開展該項技術(shù)存在學習曲線效應，在手術(shù)實踐例數(shù)達到30例左右時，術(shù)者手術(shù)治療效果才趨于穩(wěn)定。

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The learning curve of atrial septal defect closure on beating heart through a right minimally invasive incision

WU Xian-qiu，WEI Wu-li，WANG Qi.The Department of Cardio-Thoracic Surgery，the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Liuzhou 545005，China

WU Xian-qiu，E-mail：wxq0546@163.com

ObjectiveTo investigate the learning curve of atrial septal defect closure on beating heart through a right anterolateral thoracotomy.MethodsOur study reviews retrospectively the results of a consecutive series of 60 patients whose atrial septal defect was closed on beating heart through a right anterolateral thoracotomy between June 2011 to April 2013.The procedure was performed by the single surgeon and the patients were divided into 4 groups（groupA，B，C，D，n=15 in each group）according to the sequence of the operation．The operative time，extracorporeal circulation time，the rate of conversion to median sternotomy，the drainage volume of the first 24 hours after operation，the intensive care unit（ICU）stay and postoperative complications were compared among the 4 groups．Learning curves were assessed by means of regression analysis with logarithmic curve fit.ResultsThere were no statistically significant differences between the 4 groups with respect to age and gender（P＞0．05）．All the cases were accomplished successful.The operative time，extracorporeal circulation time，the drainage volume of the first 24 hours after operation and the ICU stay all decreased as time goes by，and the differences among the 4 groups was significant（P＜0.05）.Significant learning curves were noted for operative time（OT）y(min)=143.5-16.7×ln（x），r2=0.918，P＜0.05，and extracorporeal circulation time（ECT） y（min）=77.5-13.0×ln（x），r2=0.821，P＜0.05. ［The x shows consecutive atrial septal defect（ASD）case number］．ConclusionThe learning curve of atrial septal defect closure through a right anterolateral thoracotomy is approximately 30 cases，and the technology can be spread and used widely.

Right minimally invasive incision； Atrial septal defect closure； Beating heart； Learning curve

廣西柳州市應用技術(shù)研究與開發(fā)計劃之國際科技合作與交流計劃項目（項目編號：2010030719）

545005 柳州市，廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院心胸外科

吳先球，E-mail：wxq0546＠163．com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．015

R654.2

A

1672-5301(2014)01-0046－05

2013-10-30）

【關(guān)鍵詞】右胸微創(chuàng)切口； 房間隔缺損修補； 心臟不停跳； 學習曲線