龔燦生， 陳彥青

中心靜脈置管是臨床上進(jìn)行快速輸液、靜脈營養(yǎng)、化療及監(jiān)測(cè)的重要途徑，右側(cè)頸內(nèi)靜脈為常用置管部位。術(shù)前腸道準(zhǔn)備常引起患者低血容量，靜脈處于塌陷狀態(tài)，傳統(tǒng)方法穿刺難度大，常需多次穿刺，易造成臨近動(dòng)脈損傷、頸部血腫、氣胸等并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)技術(shù)目前尚不能完全普及，因此在無法開展超聲引導(dǎo)的情況下，對(duì)于容量欠缺的患者，如何更好的增加頸內(nèi)靜脈橫截面積，提高穿刺成功率并減少相關(guān)并發(fā)癥是一個(gè)值得探索的問題。本研究旨在探討Valsalva動(dòng)作時(shí)頸內(nèi)靜脈管徑與橫截面積的變化及其應(yīng)用于頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取經(jīng)導(dǎo)瀉或灌腸并禁食禁飲等胃腸道準(zhǔn)備、需行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的擇期手術(shù)患者80例，男性54例，女性26例，年齡中位數(shù)38歲(25～60歲)，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2。排除嚴(yán)重凝血功能障礙、肺大泡、門靜脈高壓、頸部活動(dòng)受限、穿刺部位感染、血?dú)庑?、竇性心動(dòng)過緩及無法配合者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者隨機(jī)分為Valsalva組(V組)和對(duì)照組(C組)，每組40例。2組患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量等一般情況差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 2組患者一般情況比較

1.2方法 入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、指末血氧飽和度(SpO2)，建立通暢外周靜脈通路后，患者去枕平臥位，頭呈30°角轉(zhuǎn)向左側(cè)，使用超聲儀(M-turbo型，美國Sonosite公司)，采用血管模式，6～13 MHz線陣探頭進(jìn)行掃描，探頭垂直頸部皮膚輕置于胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)水平。由同一位熟練掌握超聲技術(shù)的醫(yī)師對(duì)頸內(nèi)靜脈超聲圖像進(jìn)行捕捉、記錄及測(cè)量。V組患者在指令下進(jìn)行Valsalva動(dòng)作，在平靜呼吸及Valsalva動(dòng)作5 s時(shí)采集患者頸內(nèi)靜脈和胸膜頂圖像；C組患者則在平靜呼吸狀態(tài)時(shí)采集。將探頭置于鎖骨上緣，采集胸膜頂圖像，根據(jù)探頭傾斜角度及圖像中胸膜頂深度計(jì)算其與鎖骨上緣的距離。胸膜頂高于鎖骨上緣記為正數(shù)，胸膜頂?shù)陀阪i骨上緣則記為負(fù)數(shù)。隨后由另一名對(duì)本次超聲掃描不知情并熟練掌握中心靜脈穿刺技術(shù)的麻醉科住院醫(yī)師進(jìn)行中路右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，C組患者于平靜呼吸下進(jìn)行常規(guī)穿刺置管，V組患者于Valsalva動(dòng)作5 s時(shí)進(jìn)行穿刺。比較2組穿刺置管一次成功率并記錄氣胸、動(dòng)脈損傷、心動(dòng)過緩、低血壓等并發(fā)癥情況。

1.4結(jié)果

1.4.1右頸內(nèi)靜脈管徑與橫截面積 2組患者穿刺前右頸內(nèi)靜脈前后徑、左右徑及橫截面積比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。V組行Valsalva動(dòng)作5 s時(shí)前后徑、左右徑及橫截面積均明顯增大(P<0.05)，而Valsalva動(dòng)作前后胸膜頂距鎖骨上緣距離變化差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2及圖1。

1.4.2穿刺置管一次成功率與并發(fā)癥 V組患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈首次穿刺置管成功率85.0%，明顯高于C組的52.5%(P<0.05)。對(duì)于穿刺未能一次成功的患者，C組2例因誤穿頸動(dòng)脈而出現(xiàn)局部血腫，經(jīng)壓迫后止血，V組無一例誤穿動(dòng)脈。2組均未發(fā)生氣胸、心動(dòng)過緩或低血壓情況(表3)。

表2 2組患者右頸內(nèi)靜脈管徑、橫截面積及肺尖位置比較

IJV：頸內(nèi)靜脈；CCA：頸總動(dòng)脈. A：平靜呼吸時(shí)；B：Valsalva動(dòng)作5 s時(shí).

表3 2組患者右頸內(nèi)靜脈穿刺置管一次成功率及并發(fā)癥情況

2 討 論

右側(cè)頸內(nèi)靜脈位置淺表，管徑較粗，與上腔靜脈呈一條直線，為臨床上常用中心靜脈通路，在快速擴(kuò)容、靜脈營養(yǎng)、容量監(jiān)測(cè)等方面具有重要意義。臨床上擇期手術(shù)患者經(jīng)嚴(yán)格的胃腸道準(zhǔn)備及常規(guī)禁飲禁食后，血容量處于不足狀態(tài)，靜脈塌陷，穿刺難度增加，穿刺一次成功率顯著下降。同時(shí)，頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈相伴行，頸部穿刺點(diǎn)靠近肺尖，定位不精確、穿刺困難或不熟練時(shí)易造成臨近結(jié)構(gòu)的損傷，導(dǎo)致局部血腫、胸膜損傷、血?dú)庑氐炔l(fā)癥，嚴(yán)重者甚可危及生命[1]。目前超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺置管技術(shù)可極大程度提高穿刺成功率，但限于經(jīng)濟(jì)條件，較難向廣大基層醫(yī)院進(jìn)行全面推廣[2]。因此，尋求簡(jiǎn)便而有效的方法，提高穿刺成功率，降低相關(guān)并發(fā)癥，仍具有較為實(shí)用的臨床意義。

Valsalva動(dòng)作要求患者深吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣動(dòng)作，其增加胸腔內(nèi)壓力及迷走張力，臨床上常用于頸內(nèi)靜脈瘤樣擴(kuò)張的診斷及終止室上速的發(fā)作[3-4]。

研究表明，Trendelenburg體位和加壓通氣均可增加右側(cè)頸內(nèi)靜脈橫截面積[5-6]。但加壓通氣一般需先對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉機(jī)械通氣，僅適用于需要全身麻醉手術(shù)的患者。本研究結(jié)果顯示，平靜呼吸時(shí)，經(jīng)嚴(yán)格胃腸道準(zhǔn)備及禁飲禁食所致低血容量患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈橫截面積約為91.52 mm2，這與翁利、周清河等的研究結(jié)果相似[5-6]。而Valsalva動(dòng)作5 s時(shí)，頸內(nèi)靜脈前后徑及左右徑、橫截面積均有明顯增大，其中以前后徑和橫截面積增大更為顯著，分別增大3～4倍，其原理在于Valsalva動(dòng)作時(shí)胸腔內(nèi)壓力增高，上腔靜脈受壓，右頸內(nèi)靜脈回流受阻，使右頸內(nèi)靜脈管腔明顯增大，從而更有利于穿刺與置管。

本研究結(jié)果還表明，與平靜呼吸時(shí)相比，Valsalva動(dòng)作5 s時(shí)右側(cè)肺尖并無明顯抬高，不增加氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。

Valsalva動(dòng)作的風(fēng)險(xiǎn)在于迷走張力的增高及腔靜脈回流受阻所致心輸出量的下降，本研究將Valsalva動(dòng)作限制于5 s以內(nèi)，所有患者均未發(fā)生心動(dòng)過緩或顯著血壓降低，說明該時(shí)長(zhǎng)可適用于臨床，不增加患者風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)于容量不足患者，Valsalva動(dòng)作可顯著增大右頸內(nèi)靜脈管徑及橫截面積，提高穿刺置管成功率，不增加氣胸、局部血腫等并發(fā)癥。

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