徐毅 (荊州市第二人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434200)

不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折多好發(fā)于老年人群特別是伴有骨質(zhì)疏松的患者，而這類患者因長(zhǎng)期臥床或合并高血壓，慢支等其他內(nèi)科疾病，一般身體條件較差。所以股骨粗隆間骨折患者在圍手術(shù)期的病死率較高，據(jù)報(bào)道患者傷后3個(gè)月病死率可達(dá)到16.7%［1］。為了避免長(zhǎng)期臥床致各種并發(fā)癥的發(fā)生多采用手術(shù)治療使患者盡早開始行走活動(dòng)。目前臨床手術(shù)治療大致分兩種:以骨折重建為目的的手術(shù)方式(包括股骨上段解剖型接骨板、股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定)、以人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式 (包括人工股骨頭置換、全髖關(guān)節(jié)置換、遠(yuǎn)端固定型股骨柄)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集我院2009年1月至2012年12月間高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折行手術(shù)治療患者62例，其中男28例，女34例;年齡63～90歲，平均75.4歲。病因:因車禍或高處墜落的高能量損傷15例，因平地行走或從床上、小臺(tái)階摔倒的低能量損傷47例。其中56人存在程度不等的內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎功能不全等。所有患者入院后均行患肢牽引固定，完善術(shù)前檢查了解患者全身情況，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，合并有基礎(chǔ)疾病的患者首先調(diào)整穩(wěn)定一般情況后告知家屬手術(shù)必要性、手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)，家屬同意后盡早手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前常規(guī)拍攝X光片，CT三維重建作術(shù)前評(píng)估，并根據(jù)Evans分型［2］:ⅢA型21例，ⅢB型32例，Ⅳ型9例;常規(guī)作骨密度測(cè)定，按骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)分級(jí)［3］(股骨頸小梁指數(shù)法):Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)46例，Ⅳ級(jí)12例。

A組:35例采用骨折重建復(fù)位加內(nèi)固定的方式。其中EvansⅢA型19例，ⅢB型16例。手術(shù)均配合骨科牽引床，在C型臂透視下進(jìn)行。牽引床固定后，作持續(xù)牽引至復(fù)位滿意;取股骨外側(cè)入路，做股骨上段解剖型接骨板時(shí)需解剖顯露股骨大粗隆及股骨干上段外側(cè)部分，股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定則只需在大粗隆上作5cm切口。分別在透視下觀察螺釘或者刀片釘位置，保證主釘在股骨頸中下2/3并掌握好前傾角，釘頭應(yīng)位于股骨頭軟骨面下1cm左右，擰入長(zhǎng)度合適的螺釘固定于股骨干外側(cè)。對(duì)于不穩(wěn)定的骨折碎片可以拉力螺釘或者鋼絲捆扎固定。

B組:27例行人工髖關(guān)節(jié)置換。按EvansⅢA型2例，ⅢB型16例，Ⅳ型9例;采用外后側(cè)入路，改良切口，長(zhǎng)約10～15cm，按照常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換流程操作;根據(jù)術(shù)前評(píng)估2例患者采用人工股骨頭置換，其余采用人工全髖關(guān)節(jié)置換，如內(nèi)側(cè)骨折損傷嚴(yán)重，股骨近端不穩(wěn)，則采用長(zhǎng)柄遠(yuǎn)端穩(wěn)定型股骨柄;所有患者均使用骨水泥型柄。大粗隆骨折較大的骨片可以螺釘或環(huán)扎器固定。術(shù)后試行各方向活動(dòng)主要是屈髖位置，確認(rèn)松緊適度，關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，沖洗、引流關(guān)閉切口。

術(shù)后，所有患者常規(guī)預(yù)防下肢血栓治療，從術(shù)后第1天開始口服利伐沙班，每日1次持續(xù)3～5周。術(shù)后預(yù)防感染治療，術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素1次至術(shù)后7d。A組患者術(shù)后3d可開始肌肉舒縮練習(xí)、抬臀及直腿抬高訓(xùn)練，1周左右鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，視患者具體情況10～14d可拄拐不負(fù)重行走，復(fù)查X光根據(jù)骨折愈合情況開始負(fù)重;B組患者術(shù)后“丁”字鞋固定1天，同時(shí)即開始行肌肉力量，應(yīng)注意患肢保持外展20～30°，足中立位，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕。術(shù)后1周可拄拐或助行器下床行走，4～8周可開始負(fù)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以 ()表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后下床時(shí)間均少于A組 (P＜0.05)。表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

對(duì)比2組術(shù)后并發(fā)癥病例數(shù)和病例種類，A組明確診斷深靜脈血栓形成2例，切口緣周圍感染3例，肺部感染3例，褥瘡2例，內(nèi)固定斷裂、骨不連各1例;B組并發(fā)癥:發(fā)生術(shù)后第4天腦?；颊?例，急診顱內(nèi)CT顯示丘腦小范圍梗塞，經(jīng)積極治療恢復(fù)良好。

2.3 兩組患者手術(shù)優(yōu)良率比較

全部患者均獲隨訪12～36個(gè)月，平均18個(gè)月。隨訪包括:門診拍攝X光片，臨床關(guān)節(jié)功能檢查或電話隨訪。依據(jù)Harris評(píng)分系統(tǒng)從關(guān)節(jié)活動(dòng)度，關(guān)節(jié)功能，疼痛程度三方面評(píng)估:總分為100分，100～90分為優(yōu);89～80分為良;79～70分為中;＜70分為差［4］。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)優(yōu)良率是93.2%，骨折重建手術(shù)優(yōu)良率為87.3%，前者優(yōu)于后者 (P＜0.05)。

3 討論

股骨粗隆間骨折常發(fā)生于老年患者，且多伴有骨質(zhì)疏松，輕微損傷即可導(dǎo)致骨折。此類患者存在不同程度的系統(tǒng)功能衰退，應(yīng)激能力與臟器儲(chǔ)備功能差，一旦發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折即臥床不起，容易并發(fā)肺部、泌尿系感染、血栓形成或栓子脫落、褥瘡等并發(fā)癥，調(diào)查發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期臥床的死亡率明顯高于因手術(shù)引發(fā)的病死率［5］。因此臨床對(duì)于股骨粗隆間骨折主張只要患者無(wú)明顯手術(shù)禁忌均應(yīng)積極手術(shù)治療，以獲得良好穩(wěn)定的復(fù)位和早期功能活動(dòng)，減少長(zhǎng)時(shí)間臥床造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。

長(zhǎng)期以來(lái)復(fù)位重建加內(nèi)固定方式因其符合骨折愈合的生物力學(xué)特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。但隨著臨床病例數(shù)的積累，我們發(fā)現(xiàn)在高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者中內(nèi)固定手術(shù)有著不能完全避免的問(wèn)題。從對(duì)比數(shù)據(jù)可以看出內(nèi)固定手術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯較長(zhǎng)，并且因?yàn)閺?fù)位的要求對(duì)骨膜剝離較為廣泛，也同時(shí)延長(zhǎng)了患者的臥床時(shí)間。加之多數(shù)患者存在不同程度的系統(tǒng)功能衰退，合并各種內(nèi)科疾病，增加了骨折延遲愈合、不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。而骨質(zhì)疏松則可能導(dǎo)致內(nèi)固定切割骨質(zhì)，甚至改變骨傳導(dǎo)應(yīng)力發(fā)生股骨頸干角的丟失，內(nèi)固定周圍骨折，斷釘、斷板、再骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的治療，為此類骨折提供了一定條件下更具優(yōu)勢(shì)的手術(shù)方式。人工關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折主要針對(duì)老年伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的不穩(wěn)定型粗隆間骨折。從數(shù)據(jù)可以看出，采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者可以早期負(fù)重活動(dòng)，即解決了一般內(nèi)固定需要長(zhǎng)期臥床或反復(fù)手術(shù)造成的諸多并發(fā)癥的弊病。有研究表明［6］，人工關(guān)節(jié)置換相對(duì)于內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥明顯減少，而最終功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯好于髓外固定，這說(shuō)明高齡粗隆間骨折行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)同樣可以達(dá)到令人滿意的效果。同時(shí)我們注意到關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血多，有骨水泥溢出的危險(xiǎn)，而假體松動(dòng)更會(huì)影響到手術(shù)的最終效果。我們需要術(shù)前完善評(píng)估，如果是股骨近端嚴(yán)重的粉碎性骨折可采用長(zhǎng)柄的股骨假體以達(dá)到穩(wěn)定的目的。術(shù)者需要長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累，嫻熟的手術(shù)技巧術(shù)，嚴(yán)格的按手術(shù)規(guī)程操作，才能減少術(shù)后假體松動(dòng)，延長(zhǎng)假體生存時(shí)間。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，我們認(rèn)為對(duì)于高齡EvansⅢ和Ⅳ型患者，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)具有功能恢復(fù)好、能早期負(fù)重下地和并發(fā)癥少等較明顯的優(yōu)勢(shì)，能有效規(guī)避內(nèi)固定手術(shù)的部分風(fēng)險(xiǎn)，豐富了臨床治療的手段。

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