鄧?yán)?，謝建平，龍琦 伶俐，胡從兵 (長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434000)

胸段食道下端無(wú)漿膜包裹，外縱內(nèi)環(huán)的肌肉及上下走行的血管，都是靜脈離斷時(shí)的困難因素。不僅要離斷漿膜外血管，還要離斷穿壁靜脈。食深穿支血管的胃曲張靜脈破裂出血?jiǎng)t多見(jiàn)于食管下段、近端胃，根據(jù)血管造影發(fā)現(xiàn)，上述部位是反常血流最集中的區(qū)域［1］，食道肌層及粘膜損傷，食道破裂是災(zāi)難性的。但肝硬化門脈高壓、脾亢、食道胃底靜脈曲張的患者，行脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)后再出血的主要原因是離斷不全，遺漏較大的殘留枝，側(cè)枝循環(huán)再擴(kuò)張［2］。賁門周圍血管離斷術(shù)式于上世紀(jì)80年代被確立是具有劃時(shí)代意義的，不同于hassab手術(shù)，其強(qiáng)調(diào)高位食管支和異位高位食管支的離斷使得再出血率明顯下降，而超聲引導(dǎo)下離斷是現(xiàn)代技術(shù)在此技術(shù)上的進(jìn)一步完善。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集我院2003年1月至2004年1月間肝硬化門脈高壓患者87例，入組標(biāo)準(zhǔn):行脾切除+賁周血管離斷術(shù)。其中術(shù)中使用腹腔內(nèi)彩超輔助手術(shù)者45例，未使用彩超患者42例。比較手術(shù)時(shí)間并隨訪5年比較再出血率。

術(shù)中彩超組平均年齡 (54.7±12.1)歲，男性35名，女性10名。肝功能childs分級(jí)平均 (5.35±1.281)分。術(shù)前胃鏡紅色征88.9%，出血史51.7%;術(shù)中未行彩超組平均年齡 (54.6±11.0)歲，男性33名，女性9名。肝功能childs分級(jí)平均 (5.29±1.256)分。術(shù)前胃鏡紅色征85.7%，出血史48.3%。兩組患者基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

未行術(shù)中彩超輔助組:術(shù)中常規(guī)行脾切除，賁門周圍血管離斷;術(shù)中彩超輔助組:術(shù)中脾切除，B超引導(dǎo)下行賁門周圍血管離斷術(shù)。詳述術(shù)中B超輔助組術(shù)中方式:常規(guī)肉眼下離斷結(jié)束后，食道腹段已充分游離，應(yīng)用術(shù)中彩超全面探查食道壁，找到殘留靜脈，并準(zhǔn)確離斷之。

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間。對(duì)87例患者隨訪，了解術(shù)后5年內(nèi)有無(wú)出血。

表1 兩組病人資料分析

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)軟件采用 SPSS 17.0，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)中彩超組5年再出血率4.4%，未行術(shù)中彩超組5年再出血率21.4%，P=0.017，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中彩超組5年內(nèi)再出血率低于未行術(shù)中彩超組。

術(shù)中彩超組平均手術(shù)時(shí)間 (149.38±17.3)min，術(shù)中未行彩超組平均手術(shù)時(shí)間(159.41±16)min，P=0.093，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中彩超組手術(shù)時(shí)間與未行彩超組無(wú)差異。

3 討論

針對(duì)不能耐受分流手術(shù)的患者，離斷術(shù)起著很重要的作用［3］，而今采用術(shù)中超聲的方法將這一作用更推進(jìn)一大步。一般斷流術(shù)后5年再出血率6.2%［4］，殘留血管橫截面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于未行離斷手術(shù)的血管橫截面積，不徹底的斷流手術(shù)致使殘留血管承受更多的血流負(fù)擔(dān)，使術(shù)后更容易再出血，故離斷需十分徹底。術(shù)中應(yīng)用彩超使得這一過(guò)程客觀、準(zhǔn)確化、精細(xì)化。

總之，肝硬化門脈高壓、脾亢，行脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)中使用超聲輔助判斷離斷效果，對(duì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間不明顯，而術(shù)中應(yīng)用彩色多普勒超聲輔助判斷離斷效果，可有效避免粗大血管的遺漏，明顯降低術(shù)后5年再出血的發(fā)生率。

［1］楊鎮(zhèn)，裘法祖.賁門周圍血管離斷術(shù)徹底斷流的探討［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(9):550-551.

［2］Vianna A，Hayes PC，Moscoso G，et at.Normal venous Circulation of the gastroesophageal junction ［J］.Gastroenterol，1987，93(4):876.

［3］何軍明，鐘小生，黃有星，等.選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈合并高壓癥36例療效觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(13):1733-1734.

［4］楊鎮(zhèn)，劉飛龍，戴植本，等.賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效分析［J］.中華普通外科雜志，1998，13(2):74.