鄭瓊，張道進(jìn)，郭長(zhǎng)江，陳曉建，趙健鋒，陳利明 (江門(mén)市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 江門(mén) 529000)

同型半胱氨酸又稱(chēng)為高半胱氨酸 (Homocysteine，Hcy)，是甲硫氨酸代謝過(guò)程中產(chǎn)生的一種含硫氨基酸，自從動(dòng)脈粥樣硬化可能與同型半胱氨酸升高有關(guān)的觀點(diǎn)被Mc Cully［1］提出以后，在20世紀(jì)80年代人們指出高同型半胱氨酸血癥是冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)獨(dú)立存在的較為危險(xiǎn)的因素［2］。醫(yī)學(xué)上之所以尤為看重對(duì)血漿HCY水平的干預(yù)治療，主要是因?yàn)檠獫{中HCY水平過(guò)度升高會(huì)對(duì)動(dòng)脈內(nèi)皮有損傷，從而導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄甚至?xí)氯?，可能?huì)誘發(fā)并加重心血管事件的發(fā)生。筆者通過(guò)在穩(wěn)定型心絞痛患者上單獨(dú)使用氟伐他汀和貝那普利以及混合使用二者時(shí)血漿HCY的不同水平，觀察藥物對(duì)HCY的影響，探討兩種藥物對(duì)治療冠心病方面的作用。

1 對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象

選取本院2011年1月至2013年12月份之間門(mén)診和住院的穩(wěn)定型心絞痛血漿HCY＞15μmol/L的患者共120例，年齡45～65歲，根據(jù)第7版內(nèi)科學(xué)穩(wěn)定型心絞痛標(biāo)準(zhǔn)診斷［3］。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重感染及腫瘤患者;有高血壓、糖尿病病史者;腎、肝功能?chē)?yán)重受損者;近3個(gè)月內(nèi)口服貝那普利或氟伐他汀者;近1個(gè)月內(nèi)患急性心腦血管事件者。入選患者隨機(jī)分為4組，常規(guī)治療組30例中男19例，女11例，平均年齡(57.2±8.7)歲;氟伐他汀組30例中男18例，女12例，平均年齡 (56.8±8.2)歲;貝那普利組30例中男19例，女11例，平均 (56.1±6.7)歲;聯(lián)合治療組 (氟伐他汀+貝那普利)30例中男性18例，女性32例，平均 (57.4±8.3)歲。4組患者的年齡、性別等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 本次研究中所用氟伐他汀、貝那普利均來(lái)自北京諾華制藥有限公司。常規(guī)治療組:阿司匹林+硝酸酯類(lèi)藥;氟伐他汀組:氟伐他汀 (40mg，1次/d)+阿司匹林+硝酸酯類(lèi)藥;貝那普利組:貝那普利 (10mg，1次/d)+阿司匹林+硝酸酯類(lèi)藥;聯(lián)合治療組:氟伐他汀 (40mg，1次/d)+貝那普利 (10mg，1次/d)+阿司匹林+硝酸酯類(lèi)藥。連續(xù)治療3月。

1.2.2 檢測(cè)方法 入選患者于次日清晨和治療3個(gè)月后空腹采外周靜脈血3ml，入抗凝管，立即離心分離血清，加入日立Hitachi7189型全自動(dòng)生化儀，試劑由浙江海正藥業(yè)股份有限公司提供，采用酶循環(huán)法測(cè)定血漿Hcy水平，同時(shí)抽血檢查血脂、肝腎功能。TC測(cè)定:高效液相色譜法;LDL-C、HDL-C測(cè)定:超速離心結(jié)合ALBK法;TG測(cè)定:二氯甲烷-硅酸-變色酸法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用()表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較應(yīng)用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療前后血漿HCY水平比較

常規(guī)治療組治療前后血漿HCY水平變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);氟伐他汀組與貝那普利組治療后HCY水平明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)，但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);另外，聯(lián)合治療組HCY水平變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)，同氟伐他汀組和貝那普利組相比較而言，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 各組治療前后血漿HCY水平

2.2 各組治療前后血脂水平比較

常規(guī)治療組治療后血脂水平變化未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);氟伐他汀組和聯(lián)合治療組的TC、LDL-C水平治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);貝那普利組與聯(lián)合治療組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);氟伐他汀組與聯(lián)合治療組治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組患者治療前后血脂水平比較

2.3 不良反應(yīng)

氟伐他汀、貝那普利治療期間出現(xiàn)胃腸脹氣4例，便秘2例，腹痛1例，均自行緩解，未見(jiàn)肝、腎功能異常和肌痛、肌酶增高及干咳等不良反應(yīng)。

3 討論

同型半胱氨酸是含硫氨基酸的一種，血漿濃度的高低和心血管病的發(fā)病率息息相關(guān)，而冠心病的發(fā)病大多數(shù)都和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理人們有了較為深入的研究。根據(jù)研究，體內(nèi)同型半胱氨酸代謝紊亂時(shí)，可加速形成動(dòng)脈粥樣硬化 (AS)及血管平滑肌持續(xù)性的收縮，導(dǎo)致機(jī)體缺氧因而加速動(dòng)脈粥樣硬化的速度［4］。在20世紀(jì)90年代末，科學(xué)家以HCY與心血管病的關(guān)系為中心進(jìn)行了大量的研究，研究結(jié)果證實(shí)高HCY血癥是心血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。高HCY血癥明顯和冠心病的發(fā)病有關(guān)，高HCY血癥導(dǎo)致冠心病發(fā)病的機(jī)理有:激活血小板，促進(jìn)血小板聚集，損傷血管內(nèi)皮，增加產(chǎn)生纖維蛋白原，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的遷移和繁殖。Boushey等［6］通過(guò)大量研究發(fā)現(xiàn)，HCY水平每增加5μmol/L會(huì)增大CHD的發(fā)病率約為70%，增加腦血管發(fā)病率約50%，高HCY水平引發(fā)的發(fā)病率相當(dāng)于增加20mg/dl的膽固醇。同傳統(tǒng)的導(dǎo)致發(fā)病的危險(xiǎn)因素相比，高HCY血癥更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)生。目前，預(yù)防冠心病的一條新途徑是在一定程度上降低HCY的水平，所以，近年來(lái)人們研究的熱點(diǎn)聚集在是否能夠通過(guò)治療高HCY血癥防治冠心病的發(fā)生［6］。遺傳因素、飲食習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等都會(huì)對(duì)高HCY血癥產(chǎn)生影響?，F(xiàn)在治療高HCY血癥的途徑大多是補(bǔ)充維生素以降低血漿中HCY的水平，從而降低外周血管疾病和心腦血管疾病的發(fā)病率［4］。這種治療方法的不足之處在于僅針對(duì)因飲食習(xí)慣不良而缺乏維生素的患者，而對(duì)遺傳性因素 (如酶缺陷)導(dǎo)致的高同型半胱氨酸血癥的治療目前還有所爭(zhēng)議。

氟伐他汀作為HMG-COA還原酶的抑制劑，能夠在一定程度上降低低密度脂蛋白膽固醇并升高高密度脂蛋白膽固醇［5］。其對(duì)冠心病的防治主要是通過(guò)改善內(nèi)皮功能、抑制平滑肌細(xì)胞的增殖、誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞凋亡和抗炎等來(lái)減慢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的速度，并減小斑塊，穩(wěn)定斑塊從而達(dá)到阻止動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程［7］。本文的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者來(lái)說(shuō)，氟伐他汀組和貝那普利組治療血脂等各項(xiàng)指標(biāo)均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);另外，聯(lián)合治療組HCY水平變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)，同氟伐他汀組和貝那普利組相比較而言，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)，顯示出氟伐他汀與貝那普利都有降低HCY水平的效能，而且兩者之間有協(xié)同作用。本次研究結(jié)果與李勇［8］的調(diào)查數(shù)據(jù)相當(dāng)，因此我們可以根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果推測(cè)，他汀類(lèi)藥物能明顯降低血膽固醇和低密度脂蛋白水平，具有抗氧化應(yīng)激作用和抗炎作用，而貝那普利的干預(yù)效果反向表明，血管緊張素Ⅱ水平的增高會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 (ACE)抑制劑可以用來(lái)防止由HCY水平升高引起的動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生［8］，但是具體的機(jī)制需要進(jìn)行更深一層的討論。

［1］Mc Cully KS.Vascular pathology of homocysteine:implications for the pathogenesis of arteriosclerosis［J］.Am J Pathology，1969，56:111.

［2］McCully KS.Homocysteine theory of arteriosclerosis:development and current status［J］.Atherosclerosis Reviews，1983，11:157.

［3］陸再英.內(nèi)科學(xué) ［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:274-282.

［4］Stampfer MJ.A prospective study of plasma homocysteine and risk of myocardial infarction in US physicians［J］.JAMA，1992，268:877

［5］車(chē)光昇，宋光熠，張建軍，等.卡托普利對(duì)HHcy大鼠動(dòng)脈平滑肌增生拮抗作用［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生，2009，25(3):345.

［6］Boushey CJ，Beresford SAA，Omenm BS，et al.A quantitative assessment of plasma homcysteine as a risk factor forvasculardis ease ［J］.JAMA，1995，274:1049-1057.

［7］楊莉莉，趙宇，邵海峰，等.老年人高同型半胱氨酸高血壓與不穩(wěn)定型心絞痛的關(guān)系 ［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32(8):826-829.

［8］李勇.阿托伐他汀、氟伐他汀對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者介入術(shù)后基質(zhì)金屬蛋白酶9、白細(xì)胞介素18的影響［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36(10):19-22.