王海濱 孟盡海 鄒麗麗

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，寧夏 銀川 750004)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)主要表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損〔1，2〕。國內(nèi)研究報道，全麻術(shù)后老年患者POCD的發(fā)病率高達40.5%〔3〕；同時，Berggren等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)骨科手術(shù)的老年病人術(shù)后POCD的發(fā)病率達44%。老年人由于受年齡的影響，進行骨科手術(shù)的概率顯著升高，因此減少和預(yù)防老年人骨科手術(shù)中POCD的發(fā)生至關(guān)重要。本研究觀察異氟烷和異丙酚全身麻醉對非心臟手術(shù)的老年患者早期認(rèn)知功能的影響及其相關(guān)機制。

1 材料與方法

1.1一般資料 選取美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級行擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80例，隨機分為異氟烷組(Ⅰ組)和異丙酚組(Ⅱ組)，每組40例。異氟烷組(Ⅰ組)男21例，女19例，平均年齡(65.33±7.33)歲，體重(69.21±6.11)kg。異丙酚組(Ⅱ組)男20例，女20例，平均年齡(66.01±7.57)歲，體重(68.17±6.30)kg。兩組患者年齡、體重指數(shù)、性別、受教育年限、合并糖尿病和高血壓情況比較差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。見表1。依據(jù)患者術(shù)前1 d(T1)有無POCD將患者分為POCD組和非POCD組。排除標(biāo)準(zhǔn)：簡易智能量表(MMSE)評分<23分、心臟及神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)病史、精神疾病家族史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者及抗抑郁藥、抗焦慮藥服用者等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法〔5，6〕患者術(shù)前未使用任何麻醉藥及相關(guān)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖和脈搏氧飽和度，并采用AspectA-VISTA腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)護儀監(jiān)測患者BIS。

1.3認(rèn)知功能評估 于術(shù)前1 d(T1)、術(shù)后1 d(T2)和術(shù)后5 d(T3)使用MMSE評估患者認(rèn)知功能情況〔7〕。MMSE評分較術(shù)前基礎(chǔ)值下降10%認(rèn)為患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

表1 兩組患者一般情況比較±s,n=40)

1.4觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、體重指數(shù)、性別、受教育年限、糖尿病和高血壓情況、手術(shù)及麻醉時間、輸血量、輸液量、出血量、尿量、術(shù)后24 h 及48 h視覺模擬評分法(VAS)、睜眼時間、拔管時間。

1.5標(biāo)本采集及血清β淀粉樣蛋白(Aβ)和Tau蛋白濃度測定 在T1、T2和T3時間點抽取患者外周血，3 000 r/min離心10 min，收集上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測患者血清Aβ和Tau蛋白濃度〔8〕。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)及麻醉時間、輸血量、輸液量、出血量、尿量、術(shù)后24 h及48 h VAS、睜眼時間、拔管時間比較差異不顯著(P>0.05)。見表2。

2.2兩組患者不同時間點MMSE評分比較 Ⅰ組T2 MMSE評分與同組T1和T3相比顯著降低(P<0.05)，與Ⅱ組相應(yīng)時間點相比亦顯著降低(P<0.05)，而Ⅱ組各個時間點MMSE評分均無明顯變化(P>0.05)。見表3。

2.3兩組患者POCD發(fā)生情況比較 T2：Ⅰ組11例發(fā)生POCD，與Ⅱ組(4例)差異顯著(P<0.05)；T3：兩組患者POCD發(fā)生率差異不顯著(3例 vs 2例,P>0.05)。

2.4兩組患者血清Aβ和Tau蛋白濃度變化比較 Ⅰ組T2 血清Aβ和Tau蛋白濃度較同組T1和T3顯著升高(P<0.05)，LUQ Ⅱ組相應(yīng)時間點亦顯著升高(P<0.05)，而Ⅱ組各個時間點血清Aβ和Tau蛋白濃度均無明顯變化(P>0.05)。見表4。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較±s,n=40)

表3 兩組患者MMSE評分比較±s,n=40)

表4 兩組患者Aβ與Tau蛋白濃度變化 (μg/L,±s,n=40)

2.5POCD組和非POCD組Aβ與Tau蛋白濃度比較 POCD組T2 血清Aβ和Tau蛋白濃度較同組T1和T3相比顯著升高(P<0.05)，與非POCD組相應(yīng)時間點相比亦顯著升高(P<0.05)，而非POCD組各個時間點血清Aβ和Tau蛋白濃度均無明顯變化(P>0.05)。見表5。

表5 非POCD組與POCD組Aβ與Tau蛋白濃度(μg/L,±s)

3 討 論

麻醉藥物可引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)退行性改變，進而引發(fā)POCD〔9〕。POCD的發(fā)生會影響到患者術(shù)后的康復(fù)，且早期認(rèn)知功能的障礙可能會演變成長期的認(rèn)知功能的障礙，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。老年患者經(jīng)歷大手術(shù)后具有更高POCD的發(fā)生率。年齡、智力水平、受教育年限、遺傳等因素均與POCD的發(fā)生相關(guān)，而年齡是公認(rèn)的POCD發(fā)生的危險因素〔10〕。同時，文獻報道，Aβ與Tau蛋白濃度在認(rèn)知功能障礙的患者明顯升高〔11，12〕，提示這兩種蛋白可能與POCD的發(fā)生相關(guān)。通過研究發(fā)現(xiàn)，異氟烷組術(shù)后1 d MMSE評分較同組術(shù)前和術(shù)后5 d相比顯著降低，而異丙酚組各個時間點MMSE評分均無明顯變化，與Monk等〔13〕報道的老年患者認(rèn)知功能的改變主要發(fā)生于術(shù)后1 d相一致。本研究結(jié)果還顯示，患者血清中Aβ與Tau蛋白可能與老年患者早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生相關(guān)。然而，關(guān)于Aβ與Tau蛋白導(dǎo)致老年患者早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生的具體機制還有待進一步的深入研究。

4 參考文獻

1Johnson T，Monk T，Rasmussen LS，etal.Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients〔J〕.Anesthesiology，2002;96(6)：135-17.

2Canet J，Raeder J，Rasmussen LS，etal.Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，2003;47(10)：1204-10.

3倪東妹，時 昕，吳新民.老年病人全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率〔J〕.中國麻醉與鎮(zhèn)痛，2004;6(3)：164-6.

4Berggren D，Gustarson Y，Eriksson B，etal.Postoperative confusion after anesthesia in elderly patients with femoral neck fracture〔J〕.Anesthesia and Analgesia，1987;66(6)：497-504.

5甘蓉輝，徐麗莉，謝阿奇，等.異氟烷和異丙酚對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.西部醫(yī)學(xué)，2011;23(6)：1104-6.

6繆慧慧，甄 宇，王 敏，等.異氟烷和異丙酚對老年人基本認(rèn)知能力的影響〔J〕.醫(yī)學(xué)研究雜志，2013;42(11)：54-7.

7廖 莎，歐陽文.全憑靜脈全麻與七氟烷靜吸復(fù)合全麻對老年患者下肢骨科手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能影響的對比研究〔J〕.大家健康(健康版)，2014;8(3)：115.

8Mo C，Dai YM，Kang N，etal.Ectopic expression of human MutS homologue 2 on renal carcinoma cells is induced by oxidative stress with interleukin-18 promotion via p38 mitogen-activated protein kinase (MAPK) and c-Jun N-terminal kinase (JNK) signaling pathways〔J〕.J Biol Chem，2012;287(23)：19242-54.

9陳 帥.異丙酚和異氟烷對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的臨床對比研究〔J〕.海峽藥學(xué)，2012;24(6)：127-8.

10Rasmuseen LS，Johnson T，Kuipers HM，etal.Does anesthesias cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaeshtesia in 438 elderly patients〔J〕.Acta Anaesthesial Scand，2003;47(3)：260-6.

11Troy CM，Rabacchi SA，F(xiàn)riedman WJ，etal.Caspase-2 mediates neuronal cell death induced by beta amyloid〔J〕.J Neurosci，2000;20(4)：1386-92.

12Shener I，Holmgren C，Min R，etal.Non-fibrillar beta-amyloid abates spike-timing-dependent synaptic potentiation at exciatory synapses in layer 2/3 of the neocortex by targeting postsynaptic AMPA receptors〔J〕.Eur J Neurosci，2006;23(8)：2035-47.

13Monk TG，Weldon C，Weldon JE，etal.Cerebral oxygen desaturations are associated with postoperative cognition dysfunction in elderly patients〔J〕.Anesthesiology，2002;96(Suppl)：A40.