陳 倩 溫春陽 王愛平 董 嵐 劉 巍 王 瑤 孫亞臣 郝 銳

(北華大學附屬醫(yī)院肝病科，吉林 吉林 132000)

目前手術切除雖然是早期肝癌(HCC)的首選治療方法〔1〕，但是老年HCC患者多有不同程度的肝功能損害、高齡、轉移和(或)合并其他臟器疾病，因此多數(shù)患者失去手術切除的治療機會〔2〕，而且術后多出現(xiàn)并發(fā)癥。所以對于老年HCC患者而言，尋求安全的非手術治療非常重要。局部治療中的肝動脈化療栓塞術(TACE)是有效的治療方法之一，但是術后仍有部分癌灶殘存和肝功能損害。射頻消融術(RFA)因其療效確切、肝功能損害輕微、并發(fā)癥少等優(yōu)點在肝臟腫瘤的治療中應用日趨廣泛，已經(jīng)成為新的有效治療方法之一〔3〕。本文收集RFA和TACE治療的老年HCC患者，分析其治療前后肝功能的變化、生存率等情況，比較兩種治療方法在老年HCC治療中的異同，為老年HCC患者選擇最佳治療方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 本院自2009年12月至2013年4月收入院的老年HCC患者60例(RFA治療30例，TACE治療30例)。男39例，女21例，年齡61～79〔平均(66.32±7.60)〕歲。所有HCC患者均伴有肝硬化，均具有明確的病理學診斷或具有HCC的臨床表現(xiàn)并有典型的影像學依據(jù)。兩組患者一般資料無明顯差別(P>0.05)。見表1。

1.2治療方法 (1)RFA組：患者術前行常規(guī)檢查，術前空腹4～6 h，取仰臥位。超聲選擇穿刺點做標記。以0.5%利多卡因針局麻，部分患者聯(lián)合咪達唑侖針鎮(zhèn)靜治療或0.5%利多卡因針局麻+靜脈全身麻醉(丙泊酚+芬太尼)。射頻治療針避開肝內較大血管及膽管，沿著腫瘤長徑插入到病灶底部，設定射頻消融儀自動完成靶區(qū)的消融(功率60 W，溫度80℃～100℃，時間10～15 min)。(2)TACE組：患者取仰臥位，雙側腹股溝區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾，取右(或左)側股動脈穿刺點應用2%利多卡因2 ml行局麻。應用SELDINGER法進行股動脈穿刺，在全程透視監(jiān)視下肝癌供血動脈將化療藥物、超液化碘油或者乳劑(鹽酸多柔比星20～60 mg和超液化碘油)混合物緩慢注入。

1.3肝血清學指標的檢測 抽取患者治療前和治療后1 w內的靜脈血5 ml，進行總膽紅素(TB)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、轉肽酶(γ-GT)、白蛋白(ALB)、膽堿酯酶(CHE)、堿性磷酸酶(ALP)的檢測。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件，分類變量的頻數(shù)分布比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。采用壽命表法統(tǒng)計其生存率，采用log-rank檢驗比較組間差異。

2 結 果

2.1治療前后肝血清學比較 RFA組治療后ALB、CHE〔(4 288.25±807.32) vs(5 076.13±1 155.15)U/L〕降低(P<0.05)。TACE組治療后TB、ALT較治療前升高(P<0.05)；ALB、CHE〔(4 571.29±1 685.58) vs (5 748.65±1 803.15)U/L〕較治療前降低(P<0.05)。結果顯示，RFA及TACE治療均對肝功能造成一定程度的損害，TACE組ALT及AST治療前后差值大于RFA組(P<0.05)。見表2,表3。

2.2術后生存率 隨訪期3～44.3～3個月，平均(16.15±12.14)個月。兩組通過壽命表法計算各年生存率，RFA組術后1年、2年、3年生存率分別為76.8%、54.8%、45.8%， TACE組術后1年、2年、3年生存率分別為73.3%、65.5%、40.9%，用Log-Rank法進行檢驗(P>0.05)。

2.3死亡原因分析 隨訪期中共有23例(36.67%)患者死亡，死亡患者中男女性別比為16∶7，RFA組死亡11例，TACE組死亡12例。死亡原因依次為消化道出血、再發(fā)肝癌結節(jié)破裂、肝性腦病、全身衰竭，均與RFA及TACE無關。見表4。

表1 患者的一般資料±s,n=30)

表2 兩組治療前后肝功能比較±s,n=30)

表3 RFA組與TACE組肝功能損害比較±s,n=30)

表4 23例患者死亡原因構成〔n(%)〕

3 討 論

HCC起病隱匿，早期缺乏典型癥狀?；颊呔驮\時大多屬于中晚期，而且HCC的多中心起源、腫瘤臨近大血管和膽管以及合并肝硬化導致肝臟儲備功能差等因素，使根治性手術切除率低，術后腫瘤復發(fā)率高，損傷大。老年人臟器功能退行性改變明顯,代償能力較差,常合并心臟病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、前列腺增生等老年性疾病。這使得老年肝腫瘤患者的手術切除率更低、手術風險增加及手術后并發(fā)癥增多〔4〕。因此老年HCC患者為了提高術后生活質量，尋求安全的非手術治療為主。近年，作為HCC非手術治療的重要方法，在全球范圍內得到了越來越多的重視。

RFA目前臨床應用廣泛，具有微創(chuàng)、療效確切、可重復強等優(yōu)點〔5，6〕。其治療目標為以最小的創(chuàng)傷達到最大的腫瘤消融范圍，避免因手術引起的急性肝衰竭。文獻報道RFA術后肝功能失代償發(fā)生率<0.1%〔7〕，但是肝功能損害常見，甚至引起肝衰竭，尤其是肝功能差者。主要原因為RFA毀損了部分肝功能區(qū)域，多數(shù)術前需8～12 h禁食，患者肝功能基礎較差，白蛋白水平較低。本研究結果顯示RFA雖然為安全、微創(chuàng)的治療，但仍然會給患者造成不同程度的肝功能損害。極大多數(shù)患者經(jīng)過7～14 d的保肝治療，肝功能可降至正常范圍或接近正常。提示應該在術前評估患者的肝功能儲備，術后給予保肝治療。

TACE治療過程中，一方面化療藥物由于HCC的竊血現(xiàn)象大部分進入癌灶內，但仍有一部分流入腫瘤周圍的非癌區(qū)，在殺傷腫瘤細胞的同時不可避免地要損傷正常細胞。另一方面正常肝細胞的血供雖然主要來自門靜脈，但肝細胞代謝所需要的氧則主要來自肝動脈，碘油抗癌藥混懸劑沉積于無癌區(qū)的小動脈和毛細血管，它本身即可引起肝組織缺血，加上肝動脈栓塞，肝組織缺氧變得更為嚴重，產(chǎn)生大量的自由基，使細胞膜溶解破壞，降低了對化學毒性的耐受性，而引起肝臟損害〔8,9〕。在TACE組，ALT治療前后差值高于RFA組，提示TACE治療可以引起較為嚴重的肝細胞損害，對肝臟的合成及代謝的損害與RFA組無差異。因此老年HCC患者在行治療前，要嚴格掌握適應證，充分了解患者全身情況、肝功能、腫瘤的類型及大小，是否侵犯門靜脈主干等。根據(jù)患者情況選擇合適的治療方式，才能減少對肝臟的損害，獲得滿意療效。

據(jù)文獻報道〔10,11〕，HCC患者行RFA術后1、3、5、7、10年生存率分別為96.6%、80.55%、60.2%、45.1%、27.3%；HCC患者TACE術后1、3、5年生存率分別為74%、32%、13%。本研究結果低于上述報道。RFA組2年生存率低于TACE組，可能原因為本研究病例數(shù)目少，隨訪時間短，患者就診時病灶大、多發(fā)，近期有食管(胃底)靜脈曲張破裂，影像學檢查發(fā)現(xiàn)脈管癌栓，主要臟器嚴重的功能衰竭等，導致患者不再適合進行手術或TACE治療，進行姑息治療。

HCC患者死亡原因是多種因素相互聯(lián)系、相互作用的結果。在我國，HCC合并肝硬化高達85.8%～90.0%〔12〕。肝硬化致門脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂，凝血功能障礙，出現(xiàn)消化道出血導致休克死亡。同時HCC患者由于肝硬化，肝功能差，消化和吸收功能減退，導致機體免疫力低下，出現(xiàn)多器官功衰竭而死。而消化道出血和多器官功能衰竭可以引起肝性腦病從而導致死亡。另外HCC復發(fā)率高，再發(fā)結節(jié)生長超過肝包膜最大張力或腹內壓升高時，癌結節(jié)破裂出血，最終導致循環(huán)衰竭死亡。

4 參考文獻

1Yang JD,Roberts LR. Hepatocellular carcinoma:a global view〔J〕. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2010;7(8):448-58.

2李淑蘭,張麗萍,盧啟明.老年原發(fā)性肝癌與乙丙型病毒性肝炎的關系〔J〕.世界華人消化雜志,2005;13(1):137-8.

3Jarnagin WR. Management of small hepatocellular carcinoma: a review of transplantation,resection,and ablation 〔J〕 . Ann Surg Oncol,2010;17(5):1226-33.

4Ronnie TP. Prevention of recurrence after resection of hepatocellular carcinoma:a daunting challenge〔J〕. Hepatology,2011;54(3) :757-9.

5Kondo Y， Yoshida H,Tateishi R,etal. Percutaneous radiofrequency ablation of liver cancer in the hepatic dome using the intrapleural fluid infusion technique〔J〕. Br J Surg,2008;95(8): 996-1004.

6高 峻，馬寬生，劉念洲，等.射頻消融治療老年肝臟腫瘤(附126例臨床分析)〔J〕.消化外科,2006;5(3):188-90.

7劉允怡．經(jīng)皮局部消融治療原發(fā)性肝細胞肝癌〔J〕．中華外科雜志,2004;42(11):641-3．

8Bruix J,Sherman M．Management of hepatocellular carcinoma〔J〕．Hepatology,2005;42(5):1208-36．

9Livraghi T,Solbiali L,Meloni MF,etal. Treatment of focal liver tumors with precutaneous radio-frequency ablation: complications encountered in a multicenter study〔J〕.Radiology,2003;226(6):441-51.

10許 飛，王永濤，史仲華，等.多次肝動脈化療栓塞術對原發(fā)性肝癌的療效及對肝功能的影響〔J〕.腫瘤學雜志，2011;17(11)：850-3.

11Shiina S,Tateishi R,Arano T,etal. Radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma 10-year outcome and prognostic factors〔J〕. Am J Gastroenterol,2012;107(4): 569-77.

12湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學〔M〕.第2版.上海：復旦大學出版社，2008:740-1.