程文丹 李 品 江 淮 邵 松 劉興國(guó) 呂建軍

經(jīng)椎旁肌間隙入路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折

程文丹 李 品 江 淮 邵 松 劉興國(guó) 呂建軍

目的 探討后路經(jīng)椎旁肌間隙椎弓根螺釘棒系統(tǒng)治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的臨床療效。方法 對(duì)27例無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者, 采用后路經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位內(nèi)固定治療, 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況及術(shù)前、術(shù)后椎體前緣高度、后凸Cobb角及腰椎疼痛恢復(fù)情況。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間55~110 min, 平均75.8 min。術(shù)中出血量100~200 ml, 平均120 ml。術(shù)后隨訪12~16個(gè)月,平均13.5個(gè)月。末次隨訪椎體前緣高度恢復(fù)至(90.2±4.6)%, 后凸Cobb角矯正至(5.7±1.6)°, VAS評(píng)分(1.9±0.8)分, 較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。所有病例未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失效及腰背部疼痛及腰椎失能。結(jié)論 后路經(jīng)椎旁肌間隙椎弓根螺釘棒系統(tǒng)治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折可有效保留脊柱后方肌肉復(fù)合體結(jié)構(gòu), 具有創(chuàng)傷小、出血少和降低術(shù)后腰背痛和腰椎失能發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)。

胸腰骨折；椎旁肌間隙入路；微創(chuàng)

傳統(tǒng)的經(jīng)后路椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定是目前治療胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方法, 具有顯露充分、操作方便、能有效通過間接復(fù)位重建椎體高度、恢復(fù)生理弧度的優(yōu)點(diǎn)［1］。但由于椎旁肌的廣泛剝離、牽開顯露, 易導(dǎo)致椎旁肌損傷、瘢痕形成、失神經(jīng)萎縮纖維化, 從而引起長(zhǎng)期腰背痛和腰椎失能, 是腰椎術(shù)后失敗綜合征的主要原因［2,3］。本科2010年9月~2012年12月, 對(duì)27例無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者,采用后路經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位內(nèi)固定治療, 療效滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例患者, 男17例, 女10例, 年齡21~58歲, 平均37.4歲。致傷原因：車禍傷11例, 高處墜落傷13例, 重物砸傷3例, 排除病理性骨折。Denis分型：?jiǎn)渭儔嚎s性骨折8例, 爆裂性骨折19例。損傷節(jié)段：T112例, T129例, L112例, L24例。臨床表現(xiàn)：胸腰背部疼痛, 雙下肢及鞍區(qū)感覺正常, 大小便正常, Frankel分級(jí)：E級(jí)。合并其他部位骨折4例, 肺或顱腦損傷2例。手術(shù)時(shí)間在傷后1~ 6 d, 平均3.4 d。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉成功后, 患者俯臥位于脊柱手術(shù)臺(tái)上, 以傷椎為中心做后正中皮膚切口, 切開皮膚、淺筋膜, 用手指向兩側(cè)做鈍性分離, 顯露胸腰背筋膜, 沿棘突旁約1.5~2 cm 處觸及椎體的橫突及小關(guān)節(jié)突, 沿此處縱行切開,顯露豎脊肌群, 找到并沿著多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙鈍性分離直達(dá)關(guān)節(jié)突和橫突, C臂透視定位后, 用電凝剝離傷椎上、下各一節(jié)段小關(guān)節(jié)突的外側(cè)部分, 顯露椎弓根入點(diǎn), 采用人字嵴或橫突定位方法置入椎弓根螺釘, 安裝連接棒, 根據(jù)椎體壓縮情況, 進(jìn)行撐開復(fù)位。術(shù)畢兩側(cè)放置引流管。

1.3 術(shù)后處理 24 h后開始適當(dāng)進(jìn)行腰背肌鍛煉, 1~2 d拔出引流管。臥床休息1周, 第2周佩戴支具床邊做起, 并在疼痛難受的范圍內(nèi)逐漸下床活動(dòng), 進(jìn)行功能鍛煉, 出院后支具保護(hù)3個(gè)月。分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查。

1.4 影像學(xué)檢查及觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)及隨訪期間均行X線片檢查, 測(cè)量椎體前緣高度及后凸Cobb角, 并評(píng)估術(shù)后內(nèi)固定是否松動(dòng)、移位等。術(shù)前行CT檢查了解椎管內(nèi)骨折占位程度, 排除需椎管減壓的患者。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、觀察術(shù)前、術(shù)后72 h及末次隨訪時(shí)的模擬視覺疼痛評(píng)分(VAS)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,術(shù)前、術(shù)后測(cè)量值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)表示, 比較采用t檢驗(yàn), P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

27例均順利完成手術(shù), 手術(shù)時(shí)間55~110 min, 平均75.8 min；術(shù)中出血量100~200 ml, 平均120 ml；術(shù)后隨訪12~16個(gè)月,平均13.5個(gè)月。椎體前緣高度由術(shù)前的31%~62%(53.4±6.8)%恢復(fù)至術(shù)后1周內(nèi)的86%~95%(91.3±3.8)%及末次隨訪的84%~92% (90.2±4.6)%；后凸Cobb角由術(shù)前的10.2~23.6° (18.2±4.1)°矯正至術(shù)后1周的0~7.4°(5.3±1.1)°及末次隨訪的0~9.2°(5.7±1.6)°。術(shù)后椎體前緣高度及后凸Cobb角較術(shù)前有顯著改善(P＜0.01),末次隨訪時(shí)椎體前緣高度及后凸Cobb角同術(shù)后1周相比略有丟失, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。VAS評(píng)分由術(shù)前的7.4~9.5(8.2±1.3)分減少至術(shù)后72h的3.1~5.6(4.2±0.9)分及末次隨訪時(shí)的0~2.7(1.9±0.8)分, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),所有病例均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失效及腰背部疼痛及腰椎失能癥狀。

3 討論

近十年來, 由于各種器械的應(yīng)用, 以經(jīng)皮椎弓根螺釘固定為代表的脊柱微創(chuàng)技術(shù)(MISS)在胸腰椎骨折的治療上取得了巨大的進(jìn)步, 它能取得和傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的療效, 但并發(fā)癥低。相比傳統(tǒng)后路開放手術(shù), 脊柱微創(chuàng)技術(shù)具有保留了后方肌肉復(fù)合體、出血少、手術(shù)時(shí)間短、感染發(fā)生率低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短及術(shù)后腰背部疼痛發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)［4］。但不可忽視的是由于經(jīng)皮椎弓根需要X線輔助, 患者和醫(yī)生受到輻射大大增加, 且需要專門的手術(shù)器械, 操作繁瑣、費(fèi)用相對(duì)較高, 增加了患者的負(fù)擔(dān)［4,5］。

1953年, Watkins報(bào)道經(jīng)椎旁肌間隙入路進(jìn)行腰骶部后外側(cè)植骨融合, 后來Wiltse［6］進(jìn)行了改良, 提出從內(nèi)側(cè)多裂肌和外側(cè)最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入, 認(rèn)為可較好的暴露小關(guān)節(jié)突, 植入椎弓根螺釘。近幾年來國(guó)內(nèi)有很多文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)肌間隙入路治療胸腰椎骨折, 具有組織損傷輕、出血少和降低手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致椎旁肌退變和腰痛發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)［5,7］, 符合脊柱微創(chuàng)手術(shù)理念, 而且不需要專門器械, 操作簡(jiǎn)便, 輻射暴露低。

多裂肌是穩(wěn)定脊柱的重要肌肉群, 分為淺層和深層, 淺層對(duì)脊柱活動(dòng)起定向作用, 深層對(duì)椎體旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和剪切力起控制作用［8］。傳統(tǒng)后正中入路需廣泛剝離椎旁肌, 不可避免的損傷多裂肌, 造成其萎縮、失神經(jīng)支配, 而且由于釘棒的植入, 妨礙了其回復(fù)正常位置, 導(dǎo)致瘢痕組織代替了肌纖維,最終損害了正常的生理特性［9］。

解剖學(xué)研究顯示腰背部多裂肌和最長(zhǎng)肌為人體的生理間隙, 而且兩肌的起止點(diǎn)交界處即為椎弓根螺釘?shù)娜朦c(diǎn)［10］。通過此間隙手術(shù), 無需廣泛剝離肌肉, 不改變肌纖維走行,僅需剝離小關(guān)節(jié)突的外側(cè)部分纖維結(jié)締組織附著, 操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。本組病例平均手術(shù)時(shí)間為74.2 min, 術(shù)中平均出血量為120 ml, 術(shù)后72 h, 疼痛即明顯減輕, VAS評(píng)分由術(shù)前的7.4~9.5(8.2±1.3)分減少至3.1~5.6(4.2±0.9)分。由于椎弓根位于肌肉間隙中, 不會(huì)妨礙肌肉自然復(fù)位, 對(duì)肌肉損傷小, 減少了瘢痕組織的形成和對(duì)腰神經(jīng)后支的壓迫；另外, 由于腰椎后方肌肉復(fù)合體損傷小, 術(shù)后腰背肌肉功能恢復(fù)良好, 維持了前方椎體的復(fù)位,降低了術(shù)后長(zhǎng)期腰背痛和腰椎失能的幾率。本組病例術(shù)后隨訪12~16個(gè)月, 末次隨訪時(shí)椎體前緣高度及后凸Cobb角同術(shù)后1周相比略有丟失, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, VAS評(píng)分為0~2.7(1.9±0.8)分, 無慢性腰背部疼痛及腰椎失能并發(fā)癥的發(fā)生。

后路經(jīng)椎旁肌間隙椎弓根螺釘棒系統(tǒng)治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折可有效保留脊柱后方肌肉復(fù)合體結(jié)構(gòu), 具有創(chuàng)傷小、出血少和降低術(shù)后椎旁肌退變、腰背痛的發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn), 操作簡(jiǎn)單, 符合微創(chuàng)理念, 利于患者的恢復(fù), 但不適合椎管壓迫嚴(yán)重、有神經(jīng)癥狀、需要減壓的患者。本文不足之處在于未同傳統(tǒng)的椎旁肌肉剝離組進(jìn)行對(duì)比研究, 而且對(duì)經(jīng)肌間隙入路的椎旁肌肉的中后期病理變化尚待進(jìn)一步研究。

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Surgical treatment of thoracolumbar fractures with pedicle screw and rod fixation system through

paraspinal approach CHENG Wen-dan, LI Pin, JIANG Huai, et al. Department of Orthopedics, Lu'an People's Hospital Afflicted to Anhui Medical University, Lu'an 230075, China

Objective To investigate the clinical effects of surgical treatment of thoracolumbar fractures with pedicle screw and rod fixation system through the paraspinal approach.Methods From September 2010 to December 2012, 27 cases of non-neurological symptoms patients with thoracolumbar fractures were treated with posterior pedicle screw and rod system by distraction reduction and internal fixation through the paraspinal approach.The operation time, blood loss, the height of the anterior border and the Cobb’s angle restoration and pain visual analog scale (VAS) score between the preoperative and postoperative were observed.Results Median operating time was 74.2 min (range 50~96 min) and median blood loss was l20 ml (range 100~200 ml).Average follow-up time was 13.5 months (range 12~16 months).At the latest follow-up, the height of the anterior border was corrected to (90.2±4.6)%, the Cobb’s angle was (5.7±1.6)°and VAS was (1.9±0.8).Compared with preoperation, the differences were significant (P<0.01).There were no instances of nerve injury, instrumentation failure and no patient had persistent postoperative chronic back pain and disability.Conclusion The treatment of thoracolumbar fractures with pedicle screw and rod fixation system through the paraspinal approach can retainthe posterior ligament complex, has the advantages of less invasive, blood loss and decreases the risks of postoperative chronic back pain and disability.

Thoracolumbar fracture; Paraspinal approach; Minimally invasive

2014-03-20］

237005 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院