王仁菊 周勇 姜勇

老年慢性硬膜下血腫的治療

王仁菊 周勇 姜勇

目的 分析老年慢性硬膜下血腫(CSDH)的臨床特點及手術(shù)治療。方法 回顧分析老年CSDH患者的臨床特點、影像學(xué)資料、治療方法和結(jié)果。結(jié)果 本組136例患者手術(shù)均采用顱骨鉆孔引流術(shù)。結(jié)論 老年患者CSDH 的早期診斷, 顱骨鉆孔引流是治療老年CSDH的首選方法。

慢性硬膜下血腫；老年人；鉆孔引流；手術(shù)

本科2004～2012年共收治老年慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, CSDH)136例, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男81例, 女55例, 年齡60～78歲, 平均68.5歲。血腫單側(cè)80例, 雙側(cè)56例。病程25 d～3個月。有明確外傷史35例。

1.2 臨床表現(xiàn) 以顱內(nèi)壓增高癥狀如頭痛、嘔吐, 視物不清為主要表現(xiàn)者32例, 伴有血壓升高者12例, 精神失常者10例, 記憶力減退者13例, 不同程度肢體乏力、癱瘓, 視乳頭水腫57例, 失語3例, 意識不清9例。有輕微頭部外傷者35例, 占25.73%, 其余均沒有明顯外傷史。

1.3 影像學(xué)資料 術(shù)前CT提示顱骨內(nèi)板下方新月型低密度53例, 等密度31例, 混雜密度52例。單側(cè)血腫111例, 雙側(cè)25例。血腫量60～120 ml, 血腫廣泛分布于額、顳、頂部,有時可達枕部［1］。單側(cè)血腫均存在同側(cè)腦室受壓變形、變小,中線向?qū)?cè)移位。

1.4 手術(shù)方法 根據(jù)頭顱CT所示在血腫的后上方與前下方各鉆一孔, 硬腦膜電凝后“+”字切開。暫不放出積血, 用鹽水棉球堵住骨孔, 分別留置12號硅膠引流管于硬模下, 接好三通器。將0.9%氯化鈉液懸吊于輸液架上, 將輸液管連接三通器。調(diào)節(jié)三通, 使生理鹽水經(jīng)三通進入血腫腔沖洗。后上方與前下方兩管交替沖洗, 直至沖洗液變清為止, 保留引流管作閉式外引流。雙側(cè)CSDH者對占位效應(yīng)明顯一側(cè)先行手術(shù)治療, 后行對側(cè)手術(shù)。根據(jù)引流量及顏色3～5 d拔管,最長不超過7 d。引流拔管標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查CT示顱內(nèi)無明顯積血、積氣、腦膨起良好。顱內(nèi)占位效應(yīng)消失、中線無移位、雙側(cè)腦室對稱、形態(tài)正常。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后患者平臥位, 不必取頭低腳高位, 引流管及引流袋平放于床頭。術(shù)后一般不使用脫水劑及利尿劑,有利于腦復(fù)位。若術(shù)后出現(xiàn)意識障礙, 生命征惡化, 考慮腦水腫出現(xiàn), 給予脫水。適當(dāng)預(yù)防感染治療, 引流液清亮者不使用止血藥。

2 結(jié)果

全部患者均治愈出院。其中10例復(fù)查頭顱CT血腫腔縮小, 但仍然示高密度影。給予0.9%氯化鈉液5 ml加尿激酶3萬單位引流管內(nèi)注入, 夾閉2 h后放開。再次復(fù)查CT血腫腔進一步縮小。3例因血腫壁厚, 腦復(fù)位差, 采用開顱清除血腫, 剝除包膜治愈。所有患者均沒有明顯顱內(nèi)積氣, 有少量硬模下積液, 但側(cè)腦室無受壓, 中線無移位, 癥狀消失。

3 討論

3.1 CSDH好發(fā)于老年人, 占顱內(nèi)血腫的10%［2］。老年CSDH患者當(dāng)中有較多患者無明顯顱腦外傷史, 有外傷史者占25%～37.5%［3］。在有外傷史患者中, 又以輕傷為主。輕微的頭部外傷可導(dǎo)致顱內(nèi)橋靜脈破裂出血, 由于老年人腦萎縮致顱內(nèi)腔隙增大, 顱內(nèi)壓降低, 靜脈張力高, 凝血機制障礙等因素影響使硬模下少量出血不能停止, 反而擴大形成血腫。對有明確頭部外傷史, 臨床表現(xiàn)典型的患者診斷不難。但由于老年患者顱腦損傷輕微, 受傷史易被遺忘, 多數(shù)患者無明顯頭部外傷史, 主要表現(xiàn)為進行性智力障礙、癡呆、精神異常及局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害。易被誤診為腦血管病、精神病、癡呆等。頭部CT檢查是目前慢性硬膜下血腫的最有效辦法,等密度患者作頭部CT增強掃描或MRI檢查能明確診斷。

3.2 鉆孔沖洗引流術(shù)是治療CSDH最簡單、安全、療效可靠的治療方法［4］。一般采用局部麻醉, 對躁動不安或有明顯精神癥狀者可采用基礎(chǔ)加局部麻醉。麻醉反應(yīng)小, 手術(shù)創(chuàng)傷小, 對全身各系統(tǒng)影響小。手術(shù)采用雙孔引流, 使血腫腔內(nèi)纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物容易沖洗干凈, 是防止血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

3.3 雙孔密閉鉆孔引流術(shù)的優(yōu)點：①減少氣顱的發(fā)生, 顱內(nèi)積氣是由于在鉆孔引流時顱內(nèi)壓力驟降引起, 本組采用三通持續(xù)密閉沖洗引流, 氣體不能進入顱內(nèi), 避免了顱內(nèi)積氣及張力性氣顱的發(fā)生。②持續(xù)用輸液器沖洗, 力量均衡穩(wěn)定,以免發(fā)生再出血。③血腫容易沖洗干凈。④由于雙孔引流,顱內(nèi)積氣、積液能及時引出。⑤術(shù)后不必采用頭低腳高位,對老年患者, 尤其是心功能差的患者適用。⑥手術(shù)創(chuàng)傷小,操作簡單, 并發(fā)癥少, 病情恢復(fù)好, 患者及家屬容易接受。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥：①有文獻報道［5］慢性硬膜下血腫鉆單孔引流顱內(nèi)積氣達100%, 甚至張力性氣顱。作者的方法使顱內(nèi)積氣明顯減少, 少許顱內(nèi)積氣可自行吸收, 關(guān)鍵是血腫沖洗力量均衡, 術(shù)畢血腫腔充滿生理鹽水。②CSDH多數(shù)患者術(shù)后1周復(fù)查頭顱CT時血腫腔未完全消失, 或局部有少量硬膜下積液。這與患者腦萎縮, 受壓腦組織復(fù)位緩慢有關(guān), 不需特殊治療, 3個月復(fù)查頭顱CT均消失。③本組術(shù)后無明顯后遺癥及死亡病例可能與收治患者入院時無深昏迷, 患者神經(jīng)系統(tǒng)功能損害尚未達到不可逆有關(guān)［6］。

總之, 老年慢性硬模下血腫患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀應(yīng)盡早手術(shù)治療。由于老年患者常合并有其他疾病, 要求手術(shù)操作盡量簡單、時間短、損傷小, 顱骨鉆孔引流術(shù)為首選。手術(shù)可獲得良好效果。對血腫量小, 無不適癥狀者, 可定期復(fù)查, 部分患者可自行吸收。對部分術(shù)后殘留血腫, 尿激酶引流管內(nèi)注入溶解血腫效果滿意。

［1］ 劉明鐸.實用顱腦損傷學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社, 1995:264.

［2］ 王忠誠.神經(jīng)外科.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 1998:336-337.

［3］ 劉林林, 李小平.老年慢性硬膜下血腫28例誤診分析.中華神經(jīng)外科雜志, 1994(10):303-304.

［4］ 陳洪.鉆孔負壓引流治療慢性硬膜下血腫.中華神經(jīng)外科雜志, 1998(14):131.

［5］ 黎景光.老年人慢性硬膜下血腫誤診分析及早期診斷.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2003(8):278.

［6］ 張世榮.慢性硬膜下血腫治療方法比較性研究.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2003, 2(3):215-217.

2014-03-18］

657000 云南省昭通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科