趙慶 金艷 劉翔

17例CT引導(dǎo)下肝囊腫置管硬化治療分析

趙慶 金艷 劉翔

目的 探討CT引導(dǎo)下肝囊腫置管引流并無水乙醇硬化治療的臨床價(jià)值。方法 對(duì)17例肝囊腫患者進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流并無水乙醇硬化治療, 并追蹤觀察療效。結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月以上隨訪, 經(jīng)CT復(fù)查, 囊腔明顯縮小或消失15例, 無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管無水乙醇硬化治療肝囊腫操作簡(jiǎn)單, 創(chuàng)傷小, 療效顯著。

CT引導(dǎo)；肝囊腫；無水乙醇

肝囊腫是一種較常見的肝良性疾病, 小的無癥狀的囊腫不需治療, 大的有癥狀的囊腫需治療, 傳統(tǒng)的治療多采用手術(shù)切除或開窗引流, 患者需經(jīng)受開腹手術(shù)的痛苦, 手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、費(fèi)用高、恢復(fù)慢, 而CT引導(dǎo)下介入治療安全有效, 可以替代傳統(tǒng)的手術(shù)治療［1］。本科從2010～2013年采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流并注射無水乙醇的方法治療肝囊腫17例, 取得較好效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例, 男10例, 女7例, 年齡35～72歲,其中多發(fā)性囊腫2例, 囊腫直徑6～14 cm。11例患者有不同程度的右上腹不適、腹脹、包塊等臨床癥狀。所有患者均無酒精過敏史, 均經(jīng)過CT增強(qiáng)掃描確診。

1.2 方法 CT掃描裝置為Picker Ultra-Z 螺旋CT, 穿刺引流管為8F豬尾巴引流導(dǎo)管, 硬化劑為醫(yī)用無水乙醇。術(shù)前查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)及肝腎功能等均正常, 碘過敏實(shí)驗(yàn)陰性。術(shù)前禁食4 h, 簽署知情同意書。根據(jù)囊腫部位, 采取適當(dāng)體位, 用自制柵欄條在患者病灶體表處做標(biāo)記, 使用螺旋CT掃描確定最佳穿刺點(diǎn), 并測(cè)定最佳穿刺深度和角度。常規(guī)消毒、鋪巾, 2%利多卡因局麻, 按預(yù)先測(cè)定的角度和深度進(jìn)針, 穿刺時(shí)囑患者屏住呼吸, 當(dāng)針尖進(jìn)入囊腔有“落空感”時(shí), 再做CT掃描確認(rèn)豬尾巴導(dǎo)管位于囊腔內(nèi)。接上注射器緩慢抽吸液體直至抽完, 計(jì)算總量并分別進(jìn)行常規(guī)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查。于囊腔內(nèi)注入利多卡因5～10 ml, 然后快速注入相當(dāng)于抽出囊液總量25%～50%的無水乙醇沖刷囊壁, 保留20 min,使乙醇與囊壁充分接觸, 然后將無水乙醇盡量全部抽出。以相同方法重復(fù)操作3～4次直至抽出的無水乙醇為無色透明為止, 一次注入無水乙醇量不宜超過150 ml, 以防乙醇中毒。較大囊腫可注入5 ml左右無水乙醇留置。12例患者操作完畢后拔出引流導(dǎo)管, 拔管時(shí)可注入少許利多卡因, 邊注射邊拔管, 5例患者囊腫直徑10 cm以上留置引流導(dǎo)管, 回病房后每日以同樣方法注入適量無水乙醇沖刷7 d后拔出引流導(dǎo)管。術(shù)后臥床觀察4～6 h, 監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率等生命體征, 注意有無乙醇中毒癥狀, 囑多飲水, 口服抗生素3 d預(yù)防感染。

2 結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)療效指數(shù)［2］, 即0、I、II、III級(jí)。0表示囊腫大小無變化；I表示囊腫較前縮?。?/3；II表示囊腫縮小1/3～2/3；III表示囊腫基本或完全消失。本組17例,術(shù)后6個(gè)月以上隨訪, 其中0級(jí)0例, I級(jí)2例, II級(jí)3例, III級(jí)12例, 無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

肝囊腫是一種較常見的良性疾病, 以女性多見, 多數(shù)患者無臨床癥狀, 偶爾體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。小的肝囊腫而又無癥狀者,不需特殊處理, 大而又出現(xiàn)癥狀者, 應(yīng)予適當(dāng)治療。傳統(tǒng)治療方法是外科手術(shù), 如囊腫“開窗術(shù)”或“去頂術(shù)”、囊腫切除術(shù)等, 手術(shù)創(chuàng)傷大, 患者痛苦, 恢復(fù)慢, 很容易發(fā)生并發(fā)癥。1991年Sanchez等［3］報(bào)道經(jīng)皮穿刺無水酒精硬化治療肝囊腫的療效后, 國(guó)內(nèi)亦相繼發(fā)展B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺無水乙醇硬化治療肝囊腫, 其操作簡(jiǎn)單, 創(chuàng)傷小, 恢復(fù)快,并發(fā)癥少見, 已逐步取代外科手術(shù)而成為治療肝囊腫的首選方法［4］。

無水乙醇硬化治療肝囊腫的機(jī)制是使囊壁細(xì)胞蛋白變形凝固, 破壞細(xì)胞, 停止分泌囊液, 從而使囊腫縮小后逐漸消失。其適應(yīng)證是：①囊腫直徑＞5 cm；②出現(xiàn)較明顯臨床癥狀；③影像學(xué)檢查, 尤其是增強(qiáng)掃描下顯示肝內(nèi)主要管道受壓。而禁忌證是：①出血傾向；②與膽道相通；③明顯肝腎功能異常；④全身衰竭。

無水乙醇硬化治療肝囊腫需注意以下幾個(gè)方面：①術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查尤其是影像學(xué)檢查以明確診斷。②穿刺部位應(yīng)選擇離體表最近, 避開血管、膽囊, 以防止膽汁和血液外溢, 造成嚴(yán)重并發(fā)癥。膈頂部位病變?yōu)楸苊獯┐谭谓M織, 可以成角穿刺進(jìn)針。③在穿入肝臟時(shí)一定要囑患者屏氣, 動(dòng)作應(yīng)迅速, 避免損傷肝包膜造成出血。④對(duì)于較大的囊腫, 針尖要穿刺到囊腫的中心位置, 抽液要緩慢, 注入無水乙醇前一定要盡可能地抽空囊腔, 以防過多的剩余囊液稀釋無水乙醇而影響療效。若少許囊液無法抽取也沒關(guān)系, 因?yàn)椴扇〉氖菬o水乙醇置換法治療, 可保證有效治療濃度。⑤注入無水乙醇后, 可以囑部分患者慢慢地更換體位, 以利于無水乙醇與囊壁充分接觸, 以達(dá)到完全破壞囊壁的目的。⑥術(shù)后常規(guī)CT掃描, 確定無氣胸、出血, 一般患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生, 少數(shù)有輕微腹痛, 休息幾小時(shí)后可消失, 必要時(shí)給予抗生素治療3～5 d。⑦硬化劑治療一般每次做1個(gè)囊腫, 每次治療不超過2個(gè)囊腫。本組17例肝囊腫無水乙醇硬化治療均采用置管抽吸引流后注入無水乙醇硬化治療, 相對(duì)于傳統(tǒng)穿刺針治療有以下優(yōu)點(diǎn)：①囊腫內(nèi)囊液能夠盡量一次抽盡, 不影響無水乙醇有效治療濃度；②置管治療在抽吸治療過程中不易刺破囊壁及鄰近膽管產(chǎn)生相應(yīng)并發(fā)癥；③部分＞10 cm的囊腫可以留置引流管, 回病房多次、反復(fù)抽吸硬化治療, 充分破壞囊壁, 防止囊腫復(fù)發(fā)。胡輝忠等［5］通過超聲引導(dǎo)下無水酒精硬化治療肝囊腫68例, 研究表明囊腫直徑＜8 cm組的治愈率明顯高于囊腫直徑≥8 cm組。本組前期2例6個(gè)月隨訪療效指數(shù)評(píng)級(jí)為I級(jí)的患者, 其囊腫直徑均＞10 cm, 均未采用留置引流管多次治療, 囊壁破壞不完全, 囊腫縮小不明顯,其中1例病灶巨大并靠近膈頂肝包膜下, 患者在術(shù)前15 分鐘肌內(nèi)注射75 mg曲馬多鎮(zhèn)痛, 術(shù)中仍不能夠耐受疼痛, 每次囊腔內(nèi)僅能注入20 ml無水乙醇沖刷, 重復(fù)7～8次, 6個(gè)月后隨訪囊腫復(fù)發(fā)(直徑約10 cm), 分析復(fù)發(fā)原因考慮囊腫巨大并靠近膈頂肝包膜, 肝包膜神經(jīng)豐富, 無水乙醇刺激程度較大, 患者不能耐受, 每次注入乙醇量不足, 囊壁破壞不完全導(dǎo)致復(fù)發(fā), 對(duì)于此類特殊病例可考慮留置引流管, 更換無刺激的硬化劑(如高滲葡萄糖等)多次反復(fù)沖刷硬化治療［6］。本組后期5例巨大囊腫改進(jìn)方法, 采取留置引流管, 回病房后7 d內(nèi)每日適量無水乙醇多次沖刷硬化治療, 術(shù)后隨訪均取得滿意的治療效果。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺無水乙醇治療肝囊腫操作簡(jiǎn)單方便,創(chuàng)傷小, 恢復(fù)快, 并發(fā)癥少, 療效顯著, 對(duì)于巨大肝囊腫, 置管引流并無水乙醇多次硬化治療, 能夠取得更好的治療效果,減少囊腫的復(fù)發(fā)。

［1］ 劉建雄, 魏鼎泰, 余英清, 等.CT在肝囊腫介入治療中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)信息, 2009, 22(7):1287-1288.

［2］ 孔健, 竇永充, 張彥舫, 等.CT導(dǎo)向下無水乙醇硬化治療肝囊腫.介入放射學(xué)雜志, 2007, 16(12):850-852.

［3］ Sanchez H, Gagner M, Rossi RL, et al.Surgical management of monparasitic cystic liver disease.Am J Surg, 1991, 161(1):113-119.［4］ Yamamoto K, Sakaguchi H, Anai H, et al.Sclerotherapy for simple cysts with use of ethanolamine oleate: Preliminary experience.Cardiovasc Intervent Radiol, 2005, 28(6):751-755.

［5］ 胡輝忠, 劉詩.超聲引導(dǎo)下無水酒精硬化治療先天性肝囊腫68例療效分析.華中醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 33(5):264-266.

［6］ 杜鯤, 管生, 胡小波, 等.DSA引導(dǎo)下注射高滲葡萄糖及無水乙醇對(duì)巨大肝囊腫硬化治療效果的對(duì)照分析.介入放射學(xué)雜志, 2012, 21(2):127-129.

2014-03-21］

454001 河南省焦作市第二人民醫(yī)院CT室(趙慶劉翔), MRI室(金艷)