李云祥 張宗平 王安果 伍 季 蔡運(yùn)林 汪海龍 唐 碩

(南充市中心醫(yī)院泌尿外科，四川 南充 637000)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是治療良性前列腺增生癥(BPH)最 常 用 的 手 術(shù) 方式?；颊咭蛐g(shù)前存在不穩(wěn)定性膀胱或因手術(shù)刺激、氣囊壓迫、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗，常導(dǎo)致術(shù)后早期頻繁不自主膀胱收縮而存在膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB)〔1〕。索利那新是一種新型膽堿能受體M3阻滯劑，能選擇性抑制膀胱逼尿肌M受體。本文觀察索利那新治療TURP患者術(shù)后OAB的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2012年2～9月我院據(jù)病史、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、經(jīng)直腸指檢(DRE)、B超、尿流率檢查等確診為BPH，且具有明確前列腺電切手術(shù)指征，擬行TURP患者60例。年齡60～75歲。有抗膽堿能藥物禁忌證〔尿潴留、嚴(yán)重胃腸道疾病、肌無(wú)力、青光眼、膀胱出口梗阻(BOO)較重者等〕者為排除標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔谶B續(xù)硬膜外麻醉加腰麻下行TURP。隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組各30例。

1.2治療方法 術(shù)后均留置尿管4～5 d。試驗(yàn)組：TURP術(shù)后6 h口服索利那新片5 mg qd,至拔除尿管后3 d；對(duì)照組：不予口服藥物。兩組觀察期間均不使用其他可能干擾膀胱逼尿肌收縮的藥物，包括坦索羅辛、非那雄胺。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后72 h內(nèi)膀胱痙攣的次數(shù)及持續(xù)時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗液轉(zhuǎn)清時(shí)間和術(shù)后拔管時(shí)間、拔除尿管3 d每日排尿情況、OAB癥狀評(píng)分(OABSS)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組術(shù)后第1、2、3天膀胱痙攣次數(shù)及膀胱痙攣平均持續(xù)時(shí)間均少于對(duì)照組 (P<0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后膀胱沖洗液轉(zhuǎn)清時(shí)間和術(shù)后拔管時(shí)間、拔除尿管3 d每日排尿情況、OABSS其試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05)。見(jiàn)表2～表4。

表1 兩組術(shù)后膀胱痙攣次數(shù)及持續(xù)時(shí)間比較±s，n=30)

表2 兩組膀胱沖洗液轉(zhuǎn)清時(shí)間和術(shù)后拔管時(shí)間比較±s，n=30)

表3 兩組拔除尿管3 d每日排尿情況±s，n=30)

表4 兩組±s，n=30)

3 討 論

BPH患者由于長(zhǎng)期膀胱出口梗阻引起逼尿肌不穩(wěn)定而致OAB，發(fā)生率高達(dá)47%～53%〔1〕。BPH患者圍術(shù)期，尤其是術(shù)后發(fā)生不同程度的膀胱痙攣，由此導(dǎo)致一系列不良事件如術(shù)后出血、沖洗管堵塞、尿液外溢等。OAB是一種以尿急癥為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿，伴或不伴急迫性尿失禁，屬儲(chǔ)尿期癥狀〔2〕。

OAB治療的首要原則是去除原發(fā)病，改善癥狀。TURP術(shù)后25%～31%的患者會(huì)出現(xiàn)OAB癥狀,可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。對(duì)于繼發(fā)性O(shè)AB，其BOO解除后合并OAB比率占50%〔3〕。但術(shù)后OAB導(dǎo)致的膀胱痙攣頻繁發(fā)作給患者帶來(lái)極大痛苦,不僅疼痛難以忍受,而且可引起尿液外溢,手術(shù)區(qū)出血增加,甚至形成血塊,阻塞導(dǎo)尿管,增加了再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)術(shù)后膀胱沖洗及留置導(dǎo)尿管的時(shí)間,使患者不能早期下床活動(dòng),增加了術(shù)后腦梗死、心肌梗死、肺梗死等嚴(yán)重心腦血管疾病的發(fā)生率。TURP術(shù)后發(fā)生OAB，主要因?yàn)樾g(shù)前存在膀胱過(guò)度活動(dòng)、導(dǎo)尿管的牽拉，球囊壓迫、沖洗液的刺激、血凝塊的刺激、其他因素等。術(shù)后常因氣囊牽引壓迫膀胱頸和三角區(qū)，沖洗液與血塊等刺激因素增加，造成膀胱逼尿肌無(wú)抑制性收縮，出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱癥狀。包括術(shù)后，因不定性膀胱(膀胱逼尿肌不穩(wěn)定)，前列腺窩感染，前列腺組織殘留，外括約肌損傷可出現(xiàn)尿失禁等。患者精神緊張，疼痛感強(qiáng)烈，有尿意便意血尿加重等。膀胱痙攣反復(fù)發(fā)作造成膀胱內(nèi)應(yīng)力增高，膀胱沖洗不暢，嚴(yán)重者甚至需手術(shù)治療。

逼尿肌的收縮通過(guò)激動(dòng)膽堿能M受體介導(dǎo)。毒蕈堿受體共有5種亞型(M1～M5),在膀胱中主要為M2和M3受體,分別占2/3和1/3。雖然M2受體含量居多,但膀胱平滑肌興奮收縮主要依賴于M3受體,M3受體與鈣耦合通過(guò)激活平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道進(jìn)入細(xì)胞來(lái)主導(dǎo)膀胱逼尿肌的收縮。抗膽堿能藥物可以阻斷毒蕈堿受體從而阻止OAB的發(fā)生。一項(xiàng)研究采用人鼠平滑肌和頜下腺模型檢測(cè)本品對(duì)膀胱的高選擇性，結(jié)果證實(shí)其對(duì)膀胱組織、膀胱內(nèi)壓的選擇性比頜下組織和唾液腺更強(qiáng)，較奧昔布寧、達(dá)非那新更好〔4〕。

索利那新是美國(guó)FDA 2004年批準(zhǔn)應(yīng)用的新一類(lèi)高選擇性抗膽堿能藥物，阻止其與乙酰膽堿的結(jié)合,具有抑制膀胱平滑肌過(guò)度收縮、促進(jìn)蓄尿的作用，更直接作用于膀胱的基礎(chǔ)上進(jìn)一步高選M3受體。索利那新M3∶M2受體親和力之比達(dá)14.2倍，托特羅定為1左右，說(shuō)明索利那新對(duì)膀胱M3受體的選擇性更高，臨床作用更直接〔5〕。索利那新臨床試驗(yàn)中確認(rèn)的副作用與其他抗膽堿能藥物相同,表現(xiàn)為口干、便秘、眼睛朦朧、排尿困難等,副作用比較輕微,患者可耐受。其作為指南中推薦為OAB的一線用藥,索利那新治療TURP術(shù)后OAB近期療效確切、安全。

由于TURP麻醉藥物在術(shù)后短期內(nèi)仍發(fā)揮一定作用，所以患者膀胱痙攣的發(fā)作高峰時(shí)間多在術(shù)后第2和第3天。TURP患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣的高峰期在術(shù)后第2～3天,第4～5天發(fā)作次數(shù)明顯減少,術(shù)后第1天發(fā)作次數(shù)較少考慮與椎管內(nèi)聯(lián)合阻滯麻醉藥物使用有關(guān)。索利那新能抑制膀胱逼尿肌收縮，有效緩解患者的尿急、夜尿/尿頻癥狀，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量和對(duì)手術(shù)治療的滿意度，降低了膀胱不適癥狀的嚴(yán)重程度，能夠降低導(dǎo)尿管刺激產(chǎn)生的OAB，緩解前列腺手術(shù)后的OAB癥狀，可提高患者對(duì)手術(shù)治療的滿意度。

4 參考文獻(xiàn)

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