黃 智 宋 杰 李 興 蔣天鵬 周 石

(貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科，貴州 貴陽 550004)

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(Tips)是一項(xiàng)可靠的治療門脈高壓的微創(chuàng)放射介入手術(shù)，通過在肝內(nèi)門靜脈與肝靜脈之間建立分流道，治療門靜脈高壓導(dǎo)致的頑固性胸腹水、脾大及食管胃底靜脈曲張大出血等。有報(bào)道顯示其療效肯定，起效迅速，能夠有效控制出血及降低術(shù)后早期再出血率〔1〕。本研究旨在探討Tips治療肝硬化門靜脈高壓的療效、并發(fā)癥及其對(duì)門脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 材料與方法

1.1一般資料 收集2008年1月至2013年4月我院行Tips術(shù)治療的肝硬化門靜脈高壓患者259例，男205例，女54例，年齡24～65歲，平均53.5歲。病因：乙型肝炎肝硬化123例，丙型肝炎肝硬化25例，酒精性肝炎肝硬化35例，病毒性肝炎合并酒精性肝硬化39例，自身免疫性肝炎肝硬化27例，不明原因肝硬化10例。肝功能：child-pugh評(píng)分A級(jí)23例，B級(jí)144例，C級(jí)92例。主要表現(xiàn)為乏力、食欲差、反復(fù)腹脹、嘔血和黑便，患者因反復(fù)出血有多次住院史。所有患者均經(jīng)彩色多普勒超聲及腹部CT檢查診斷為肝硬化，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為肝硬化；均經(jīng)胃鏡檢查示中或重度胃食管靜脈曲張，腹部MRI示肝硬化門靜脈高壓腹水、脾大、門靜脈側(cè)支形成。糞隱血實(shí)驗(yàn)均陽性。

1.2方法 術(shù)前及隨訪過程中監(jiān)測血、尿、糞三大常規(guī)、肝功能、血氨等指標(biāo)變化。參照文獻(xiàn)〔2，3〕，由同一名專業(yè)人員實(shí)施Tips，并植入相應(yīng)的支架。

1.3術(shù)后隨訪 術(shù)后常規(guī)處理，每隔3個(gè)月復(fù)查，觀察術(shù)后>24 h 再發(fā)出血率、腹水消退情況及并發(fā)癥，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血氨。應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查門靜脈直徑(PVD)、門靜脈流速(PVV)、門靜脈血流量(PVF)、脾靜脈內(nèi)徑(SVD)、血流速度(SVV)及血流量(SVF)，血流量(Q)=血管橫截面積(s)×血流速度(V)。

1.4療效評(píng)價(jià) 治療1～2 d后出血完全停止，臨床癥狀及體征均消失，術(shù)后無黃疸、肝衰竭等并發(fā)癥，且保持1個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)者認(rèn)為顯效；治療1～2 d后出血量明顯得到控制，臨床癥狀及體征均改善，術(shù)后無黃疸、肝衰竭等并發(fā)癥者認(rèn)為好轉(zhuǎn)；經(jīng)治療后出血量無明顯變化，臨床癥狀及體征均無改變甚至加重者認(rèn)為無效。顯效+好轉(zhuǎn)/總?cè)藬?shù)=總的有效率。

1.5分流道狹窄率診斷標(biāo)準(zhǔn) 彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)，分流道內(nèi)可見80～200 cm/s的彩超血流評(píng)估為分流道通暢；其內(nèi)流速>200 cm/s ，或<50 cm/s 懷疑為分流通道開放不全，行進(jìn)一步門脈造影；若進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)其內(nèi)無血流通過，或內(nèi)徑狹窄≥50%，且門脈壓>12 mmHg，則評(píng)估為分流道狹窄〔4〕。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 259例門靜脈高壓患者接受Tips治療，手術(shù)成功率98.8%(256/259)，2例因血管變異，1例因解剖位置異常致穿刺失敗。Tips術(shù)后靜脈曲張消失或減輕，腹水減少或消退，全部止血成功。術(shù)后顯效132例(51.56%)，好轉(zhuǎn)115例(44.92%)，無效9例(3.52%)，總的有效率96.48%。

2.2術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)生分流道狹窄閉塞率為18.36%(47/256)。術(shù)后1年內(nèi)再發(fā)生消化道出血率為17.19%(44/256)，肝性腦病總的發(fā)生率為25.39%(65/256)，Ⅰ期或Ⅱ期34例，2例深昏迷死亡，均為child-pugh C級(jí)患者。

2.2.1child-pugh分級(jí)與肝性腦病發(fā)生率的關(guān)系 child-pugh A～C級(jí)肝性腦病發(fā)生率分別為13.04%(2/23)、15.97%(23/144)、43.48%(40/92)，隨著child-pugh分級(jí)越高，肝性腦病發(fā)生率越高(χ2=5.882，P<0.05)。

2.2.2支架內(nèi)徑與肝性腦病發(fā)生率的關(guān)系 植入8 mm和10 mm內(nèi)徑支架的肝性腦病發(fā)生率分別為18.52%(30/162)和37.23%(35/94)，10 mm內(nèi)徑組肝性腦病發(fā)生率明顯高于8 mm內(nèi)徑組(χ2=6.326，P=0.012)。

2.2.3穿刺部位與支架狹窄率關(guān)系 Tips治療后發(fā)生分流道狹窄閉塞率為18.36%(47/256)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)顯示右肝靜脈穿刺組支架狹窄率(22.98%，37/161)明顯高于肝段下腔靜脈穿刺組(10.53%，10/95)(χ2=4.396，P=0.036)。

2.3治療前后肝功能及血氨變化 術(shù)后1 w、1月及1年血氨較治療前均不同程度升高，且隨著時(shí)間推移逐漸降低(P<0.05)；術(shù)后1 w時(shí)肝功能總膽紅素(TBIL)、(ALT)、(AST)較治療前均有不同程度升高，而術(shù)后1個(gè)月時(shí)以上指標(biāo)逐漸下降至治療前(P<0.05)；白蛋白(ALB)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 Tips治療前后肝功能及血氨變化

2.4血流動(dòng)力學(xué)變化 術(shù)后門靜脈壓明顯低于術(shù)前(P<0.05)，治療后PVD、PVF、SVD及SVF與術(shù)前比較均降低，PVV、SVV與術(shù)前比較明顯增高(P<0.05)。見表2。

表2 血流動(dòng)力學(xué)變化

3 討 論

肝硬化晚期并發(fā)癥多，以食管胃底靜脈曲張破裂出血及肝性腦病為其最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。Tips是目前國際認(rèn)可的微創(chuàng)分流術(shù)，具有損傷小、并發(fā)癥少、病死率低、成功率高和近期療效顯著等特點(diǎn)〔5〕。本研究表明Tips治療肝硬化門脈高壓近期療效滿意與以往文獻(xiàn)報(bào)道相符〔6〕。Tips術(shù)后支架狹窄或閉塞以及肝性腦病是術(shù)后主要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響Tips的臨床療效。Tips術(shù)后早期有較高的分流道狹窄或閉塞，主要與術(shù)中術(shù)后抗凝不夠、穿刺部位不同導(dǎo)致成角過大或膨脹不良以及支架位置不當(dāng)、支架長度不夠等因素進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成有關(guān)。本文顯示右肝靜脈穿刺組支架狹窄率明顯高于肝段下腔靜脈穿刺組，分析可能因?yàn)榻?jīng)右肝靜脈穿刺相對(duì)于經(jīng)肝段下腔靜脈穿刺建立的分流道長且成角過大，導(dǎo)致術(shù)后局部血流動(dòng)力學(xué)改變大，且經(jīng)右肝靜脈穿刺易損傷肝靜脈端血管內(nèi)皮，因此術(shù)后支架狹窄率較高〔7〕。Tips術(shù)后肝性腦病發(fā)生率約為18%～28%〔7〕。本文顯示Tips術(shù)后1 w至1年內(nèi)血氨均較治療前明顯升高，這可能與術(shù)后肝性腦病的發(fā)生有關(guān)。Tips術(shù)后發(fā)生肝性腦病的原因普遍認(rèn)為與肝內(nèi)門體分流通道建立導(dǎo)致增多的門靜脈血流未經(jīng)肝臟解毒直接分流入體循環(huán)有關(guān)〔8,9〕。本文研究結(jié)果提示肝功能child分級(jí)、植入支架等可能是肝性腦病的危險(xiǎn)因素〔10,11〕。Tips能有效減少肝臟血流，但是術(shù)后初期肝功能會(huì)受到一定程度的損壞，隨著時(shí)間的推移逐漸恢復(fù)正常，因此也提示我們對(duì)術(shù)前肝功能較差者行Tips應(yīng)更加慎重。門脈高壓的發(fā)生與肝臟結(jié)構(gòu)紊亂導(dǎo)致的門靜脈及全身血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)故肝硬化門脈高壓患者具有門靜脈內(nèi)徑增寬、血流速度降低、血流量增大的特點(diǎn)〔11〕。本文結(jié)果顯示Tips有效降低患者門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑，增高血流速度，降低血流量，能夠有效緩解因?yàn)檠饕蛩匾鸬拈T靜脈高壓，降低門脈壓。

綜上，Tips是治療門靜脈高壓的有效方法，成功率高，治療有效率高，能有效降低門脈壓，如果能解決分流道狹窄或閉塞以及肝性腦病的問題，將得到更廣泛的應(yīng)用。

4 參考文獻(xiàn)

1Fimoqnari FL，Violi F.Portal vein thrombosis in liver cirrhosis〔J〕.Intern Emerq Med，2008;3(3)：B213-8.

2畢光榮，張 勇，陳旭昇.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)治療門脈高壓上消化道出血的臨床療效〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2013;22(3)：239-43.

3曹錫朝，黃錦遠(yuǎn)，姜 杰.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥的效果分析〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)工程，2009；16(8)：33-4.

4陳 斌，范文哲，向賢宏，等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流手術(shù)(TIPS)在治療門脈高壓癥中的作用〔J〕.影像診斷與介入放射學(xué)，2010;19(4)：242-9.

5向賢宏，史瑤平，楊建勇.Tipss的技術(shù)要點(diǎn)及最新進(jìn)展〔J〕.影像診斷與介入放射學(xué)，2010;19(5)：310-1.

6吳性江，李 寧，黎介壽.覆膜支架對(duì)TIPS治療門靜脈高壓癥臨床價(jià)值的影響[J]．外科理念與實(shí)踐，2009;14(1) ：10-3.

7薛 揮，呂良山，郝志明，等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)治療門脈高壓癥(附215例分析)〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007;17(15)：1863-6.

8Jung HS，Kalva SP，Greenfield AJ，etal.TIPS：comparison of shunt patency and clinical outcomes between bare stents and expanded polytetrafluoroethylene stent-grafts 〔J〕.J Vasc Interv Radiol，2009;20(2)：180-5.

9杜 瑜，梁冬生，李 媛，等.TIPS治療肝硬化并發(fā)上消化道出血的效果觀察〔J〕.廣西醫(yī)學(xué)，2012;34(12)：1680-2，1689.

10Pan JJ，Chen C，Caridi JG，etal.Factors predicting survival after transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation：15 years′experience from a single tertiary medical center〔J〕.J Vasc Interv Radiol，2008;19(11)：1576-81.

11尚軍潔.肝硬化門脈高壓癥患者門脈血流動(dòng)力學(xué)檢測的臨床意義〔J〕.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010;13(5)：686-7.