馬 彥 徐鳳亮

(蘇州科技學(xué)院教育與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215009)

老年人的養(yǎng)老問題在現(xiàn)代社會(huì)日益受到關(guān)注，對(duì)此問題進(jìn)行考察，可以發(fā)現(xiàn)主要集中在兩個(gè)方面：一是經(jīng)濟(jì)，二是護(hù)理。各國在養(yǎng)老的問題上所選擇的方式不盡相同。從歷史角度看，這是一個(gè)文化的問題，從現(xiàn)實(shí)角度看，也可以認(rèn)為是一個(gè)制度安排的問題。我國目前在老年人養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)方面，已經(jīng)取得卓有成效的成績。隨著2009年新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和2011年城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的實(shí)施，每一位老年人都被津貼制度所覆蓋，盡管標(biāo)準(zhǔn)有高低，但的確是政府制度安排上的一個(gè)重大突破。而我國在第二個(gè)方面即老年人護(hù)理上，仍然欠缺相應(yīng)的政策準(zhǔn)備，還未有建立比較完善的老年護(hù)理服務(wù)體系。護(hù)理服務(wù)社會(huì)資源比較短缺，老年人的日常護(hù)理仍以傳統(tǒng)的家庭護(hù)理模式為主。早在2010年11月召開的全國社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)推進(jìn)會(huì)上，民政部副部長竇玉沛表示：“十二五”期間，我國將建立起比較完善的長期照護(hù)制度；同時(shí)將積極探索建立由政府主導(dǎo)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，并鼓勵(lì)和引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司開辟長期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這一番話說明，作為頂層設(shè)計(jì)的制定者們，已經(jīng)對(duì)老年人的護(hù)理問題開始有所思，并開始有所為了。話語中提到的“由政府主導(dǎo)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”可以被認(rèn)為是老年護(hù)理服務(wù)體系中的一項(xiàng)基本制度來建設(shè)。通過政府主導(dǎo)，在我國現(xiàn)有社會(huì)保險(xiǎn)體系中設(shè)計(jì)增加長期護(hù)理保險(xiǎn)，彌補(bǔ)養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不足，提供基本的護(hù)理服務(wù)，更好地保障老年人晚年生活質(zhì)量。

1 政府主導(dǎo)型長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的國外背景

所謂政府主導(dǎo)型長期護(hù)理保險(xiǎn)(LTCI)，就是國家頒布護(hù)理保險(xiǎn)法律，以社會(huì)化籌資方式來分擔(dān)老年人口生活護(hù)理的費(fèi)用并提供護(hù)理服務(wù)的制度，也可稱為社會(huì)化長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。以色列1986年通過了《長期護(hù)理保險(xiǎn)法》并于1988年實(shí)施，是世界上最早實(shí)行社會(huì)化護(hù)理保險(xiǎn)的國家。當(dāng)時(shí)的以色列，面臨人口老齡化和社會(huì)貧富差距擴(kuò)大的社會(huì)背景，作為對(duì)策建設(shè)了該項(xiàng)制度，融匯了其悠久的慈善歷史和對(duì)現(xiàn)實(shí)問題的解決，使社會(huì)保險(xiǎn)制度更加完善，也因此成為了世界上社會(huì)收入差距最小的國家之一，老年人的生活質(zhì)量普遍得到提高。德國自1994年頒布《護(hù)理保險(xiǎn)法》以來，強(qiáng)制性護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)德國社會(huì)的穩(wěn)定發(fā)揮著十分重要的作用。2008年，它又對(duì)原先的制度進(jìn)行了適時(shí)的改革以更具完善性。日本1997年為應(yīng)對(duì)人口老齡化所帶來的日益突出的老年人護(hù)理問題，出臺(tái)了《護(hù)理保險(xiǎn)法》并在2000年實(shí)施，把老年人的護(hù)理問題納入到國家整體的社會(huì)保障體系中，制度運(yùn)行平穩(wěn)、正常。在韓國老齡化率超過7% 的2000年，韓國政府在保健福利部下設(shè)了“老年人長期療養(yǎng)保護(hù)政策籌備組”，開始進(jìn)行關(guān)于建立長期療養(yǎng)保障體系的研究與探討。經(jīng)過三年籌備、四年三次階段性試點(diǎn)工作，最終于2008年實(shí)施老年人護(hù)理保障制度。

綜觀以上各國實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)間有長有短，但是從制度的產(chǎn)生背景來看，主要有三大共性原因：一是都存在比較嚴(yán)重的人口老齡化現(xiàn)象，且老齡化程度不斷提高；二是人口老齡化導(dǎo)致需要接受長期護(hù)理的人口大量增加；三是各國的家庭結(jié)構(gòu)為少子核心化，家庭養(yǎng)老的照護(hù)功能都在逐步減弱。

而目前我國的老齡化形勢同樣嚴(yán)峻，呈現(xiàn)老齡化、高齡化、空巢化加速發(fā)展的特征。預(yù)計(jì)到2015年，我國60歲以上老年人口將達(dá)到2.16億，約占總?cè)丝诘?6.7%； 80歲以上的高齡老人將達(dá)到2 400萬，約占老年人口的11.1%，年均凈增高齡老人100萬；65歲以上空巢老年人口將超過5 100萬，約占老年人口的近1/4，老年人護(hù)理問題突出〔1〕。

另外，從護(hù)理方式來看，四國都是以家庭護(hù)理為主(甚至實(shí)行商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的美國也在倡導(dǎo)“回到家中去”的理念)。在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度中，以家庭護(hù)理為主提供服務(wù)，與我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老文化背景十分符合，易于被我國民眾接受，免除了家庭成員把老年人送出家門護(hù)理的負(fù)罪感，也減輕了家庭成員的護(hù)理負(fù)擔(dān)，從而增強(qiáng)了家庭和社會(huì)的和諧程度。制度提供的護(hù)理津貼，在一定程度上也減輕了家庭所承受的經(jīng)濟(jì)壓力。

因此，通過研究國外老年人長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，將其成功經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用到我國老年人護(hù)理制度建設(shè)中，是必要和可行的。

2 對(duì)我國政府主導(dǎo)型長期護(hù)理保險(xiǎn)制度基本結(jié)構(gòu)的探索

2.1范圍及服務(wù)對(duì)象 考察以、德、日、韓四國的制度，范圍上都將全體國民納入制度體系，這符合了社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則。在服務(wù)對(duì)象上，一般以60歲為可申請(qǐng)護(hù)理服務(wù)的起始年齡。

我國的制度實(shí)施范圍也應(yīng)設(shè)置為全體國民，這不但能確保資金籌集的充分穩(wěn)定，也避免重蹈我國城鄉(xiāng)分立、碎片化的養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆轍。在目前城鄉(xiāng)社保制度日益統(tǒng)籌的背景下，城鄉(xiāng)居民皆納入護(hù)理保險(xiǎn)可以減少日后再需統(tǒng)籌的麻煩，也保證了制度設(shè)計(jì)之初在覆蓋人群上無一漏洞。服務(wù)對(duì)象可設(shè)定為60歲或65歲以上老年人。若滿足年齡的老年人有護(hù)理需求，可提出申請(qǐng)，并經(jīng)過護(hù)理程度鑒定部門審查認(rèn)定后接受護(hù)理服務(wù)。

2.2保險(xiǎn)費(fèi)籌集 考察以德日韓四國的保險(xiǎn)費(fèi)籌集情況(見表1)，多以雇主、雇員和國家三方共同承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，以工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)，費(fèi)率水平各國不一，一般根據(jù)本國的國情對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)的收支狀況進(jìn)行保險(xiǎn)精算確定。

我國可構(gòu)建個(gè)人和企業(yè)繳付為主，政府財(cái)政補(bǔ)貼的籌資機(jī)制。籌資模式符合公平和效率原則，具體的籌資比例考慮個(gè)人和企業(yè)的負(fù)擔(dān)能力、老齡化發(fā)展水平及醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用等因素測算(有學(xué)者經(jīng)過測算，如果按照40歲以上城鎮(zhèn)單位職工參保繳費(fèi)，則籌資比例為3.3%〔4〕)。

2.3服務(wù)內(nèi)容 考察以德日韓四國的服務(wù)內(nèi)容(見表2)，主要以護(hù)理為主、津貼補(bǔ)充的方式，其中護(hù)理又分成居家和設(shè)施兩大類別和不同的等級(jí)。

我國可以設(shè)置為居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理及津貼給付的基本方式。具體的項(xiàng)目可以對(duì)我國老年人進(jìn)行調(diào)查需求分析和參考別國的經(jīng)驗(yàn)共同確定。根據(jù)對(duì)南昌市某一社區(qū)進(jìn)行的老年人長期護(hù)理需求的調(diào)查顯示，300名平均年齡為74.5歲的受試者中，選擇家庭護(hù)理占40%，機(jī)構(gòu)護(hù)理占14%，社區(qū)護(hù)理138 人占46%。老年人的長期護(hù)理需求主要集中在日常生活照顧(吃飯、穿衣、洗漱)占32%，希望提供上門護(hù)理(注射、測血壓、換藥)占38%。在知識(shí)需求中，用藥指導(dǎo)占27.3%、飲食指導(dǎo)占30.7%、康復(fù)指導(dǎo)占22.7% 及心理咨詢占24.7%〔7〕。

2.4管理和服務(wù)供給體系 考察以、德、日、韓四國的管理和服務(wù)供給體系(見表3)，管理主體一般是政府機(jī)構(gòu)為主，也有成立準(zhǔn)政府機(jī)構(gòu)獨(dú)立管理的，如德國。護(hù)理服務(wù)多是在政府的監(jiān)管下由非營利和營利組織提供。

表1 以、德、日、韓四國的保險(xiǎn)費(fèi)籌集情況

表2 以、德、日、韓四國護(hù)理保險(xiǎn)制度的服務(wù)內(nèi)容

表3 以、德、日、韓四國護(hù)理保險(xiǎn)管理和服務(wù)供給體系

我國的管理主體可以由政府部門現(xiàn)有機(jī)構(gòu)承擔(dān)，目前我國主要是人力資源和社會(huì)保障部門管理社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、民政部門管理老年人福利事業(yè)及社團(tuán)組織、民辦非營利企業(yè)。從護(hù)理保險(xiǎn)制度本身來看，屬于社會(huì)保險(xiǎn)的一種，而它所含的護(hù)理服務(wù)又多與民政部門管理的內(nèi)容相關(guān)，可以探索只由一個(gè)部門來管理或者兩個(gè)部門共同分權(quán)管理的方式，但要符合管理效率原則。服務(wù)供給體系一般可以由非營利和營利組織來提供，在政府監(jiān)管下，適當(dāng)引入競爭機(jī)制，提高服務(wù)水平。

3 對(duì)開展政府主導(dǎo)型長期護(hù)理保險(xiǎn)制度需關(guān)注的幾個(gè)問題的探討

在對(duì)我國政府主導(dǎo)型長期護(hù)理保險(xiǎn)制度搭出一個(gè)大致的框架之后，我國如果要建設(shè)該項(xiàng)制度，還必須關(guān)注和思考以下的幾個(gè)問題：

3.1確立多層次的護(hù)理保障體系的理念 政府主導(dǎo)型護(hù)理保險(xiǎn)制度是核心層次。如同養(yǎng)老保障體系的多層次，社會(huì)化養(yǎng)老保險(xiǎn)制度只是一個(gè)保障基本的制度，還需要補(bǔ)充性養(yǎng)老保險(xiǎn)和個(gè)人儲(chǔ)蓄來提升整個(gè)老年生活水平。同樣，護(hù)理保障體系也是一個(gè)多層次的體系，其中政府主導(dǎo)的社會(huì)化長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是一個(gè)基本的層次，也是核心的一項(xiàng)制度。我國社會(huì)保險(xiǎn)制度建設(shè) “廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟巍钡慕?jīng)驗(yàn)原則仍然適用在社會(huì)化長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建設(shè)中。

商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)是從屬地位的補(bǔ)充形式。關(guān)于商業(yè)性護(hù)理保險(xiǎn)的地位，在中國只能是從屬的補(bǔ)充性角色。中國的保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展相對(duì)滯后，國民的保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)的信任度也不高，保險(xiǎn)深度和保險(xiǎn)密度都較低。數(shù)據(jù)顯示，截至2009年底，中國的保險(xiǎn)密度121.2美元，位列全球64位，且大大低于全球平均水平595.1美元；保險(xiǎn)深度3.4%，位列全球44位，且低于全球平均水平7.0%〔8〕。而且從中國各大保險(xiǎn)公司目前商業(yè)性護(hù)理保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)發(fā)展內(nèi)容來看，一般以津貼型現(xiàn)金支付的方式為主，價(jià)格較高，只適合中高收入者購買進(jìn)一步改善其養(yǎng)老質(zhì)量，且現(xiàn)金支付的方式并不是老年人最希望的方式(根據(jù)有關(guān)研究，在以色列適合家庭護(hù)理的老年人中有80%更愿意接受服務(wù)，而不愿要津貼)。

家庭照料和社區(qū)護(hù)理互助是符合傳統(tǒng)的補(bǔ)充形式。關(guān)于家庭照料和社區(qū)護(hù)理互助的角色，屬于我國傳統(tǒng)型的文化體現(xiàn)，主要是基于道德感的支撐，事實(shí)已經(jīng)證明在現(xiàn)實(shí)的各種沖擊下，顯露無奈和乏力，也只能成為補(bǔ)充性的地位。當(dāng)然，中國人的親情觀念在老年護(hù)理中的作用仍不可輕視，利用得當(dāng)，可以被社會(huì)化長期護(hù)理保險(xiǎn)制度借力使用。如在德國，其住宅護(hù)理中，由家庭成員來護(hù)理而耽擱工作的，給予護(hù)理補(bǔ)貼〔9〕；2008 年改革又引進(jìn)了親人護(hù)理的舉措，即對(duì)于有護(hù)理需要的被保險(xiǎn)人，其親人在擁有 15 個(gè)人以上雇員的公司有權(quán)利享有高達(dá)6個(gè)月的護(hù)理假期(在這個(gè)護(hù)理假期內(nèi)被保險(xiǎn)人的親人無需進(jìn)行工作，雇主也無需為其支付工資)〔10〕。

3.2建設(shè)社會(huì)化長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的配套環(huán)境 首先軟件建設(shè)方面，要保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，必須培養(yǎng)和招攬一些專業(yè)人才，如護(hù)士、心理醫(yī)生、研究老年醫(yī)學(xué)的專家、管理者和其他一些專業(yè)人士。例如日本老年護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)人員分為兩類：一類為福利護(hù)理員，另一類為訪問護(hù)理員。福利護(hù)理員需要正規(guī)的學(xué)習(xí)，并經(jīng)考試合格后，才能取得上崗資格，他們一般從事專業(yè)性和技術(shù)性相對(duì)較強(qiáng)的護(hù)理服務(wù)。訪問護(hù)理員需要本人親自報(bào)名并參加政府出資舉辦的培訓(xùn)班，也要考試合格后方能上崗。訪問護(hù)理員根據(jù)等級(jí)進(jìn)行不同級(jí)別的護(hù)理服務(wù)。我國《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011～2015)》中已經(jīng)明確提出，要推行養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資格考試認(rèn)證制度，五年內(nèi)全面實(shí)現(xiàn)持證上崗；將加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)職業(yè)教育培訓(xùn)，有計(jì)劃地在高等院校和中等職業(yè)學(xué)校增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)和課程，開辟養(yǎng)老服務(wù)培訓(xùn)基地。這一規(guī)劃的出臺(tái)無疑為提升養(yǎng)老護(hù)理員的素質(zhì)提供了保證。

其次硬件建設(shè)方面，護(hù)理設(shè)施建設(shè)十分重要，包括護(hù)理院、社區(qū)護(hù)理服務(wù)設(shè)施、居家護(hù)理的輔助設(shè)施等。目前我國護(hù)理設(shè)施總量不足，在護(hù)理機(jī)構(gòu)方面，截至2010年底，全國各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位數(shù)占老人總數(shù)比例為1.77%〔11〕。這不僅低于發(fā)達(dá)國家5%～7%的比例，也低于一些發(fā)展中國家2%～3%的水平。在社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理方面，相關(guān)服務(wù)和水平也尚未成熟。在美國有進(jìn)行基于“無遷移養(yǎng)老”理念建設(shè)的持續(xù)護(hù)理型退休社區(qū)和提供日間服務(wù)的托老所等，這些設(shè)施提供集家政服務(wù)與簡單醫(yī)療護(hù)理為一體的服務(wù)。我國也可以規(guī)劃建設(shè)這些社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理的服務(wù)設(shè)施，與護(hù)理保險(xiǎn)制度的運(yùn)行相配套。在設(shè)施的建設(shè)上，政府也可以從稅收和信貸方面，給有資質(zhì)開展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)以適當(dāng)優(yōu)惠，允許和鼓勵(lì)微利和半營利機(jī)構(gòu)進(jìn)入社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。

再次作為輔助性的護(hù)理評(píng)定工作方面，參保人如果需要護(hù)理服務(wù)，首要的問題就是確定其需要哪種級(jí)別的護(hù)理服務(wù)，所以，根據(jù)參保人的身體狀況和日常生活能力，準(zhǔn)確地評(píng)估其應(yīng)獲得的護(hù)理服務(wù)等級(jí)，對(duì)確定護(hù)理服務(wù)的給付內(nèi)容至關(guān)重要，而目前我國若要實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度就需要建立科學(xué)可行的護(hù)理程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，可以探索建立一個(gè)專業(yè)權(quán)威的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)享受條件的甄別、審定工作，采用中性評(píng)定機(jī)構(gòu)更易于防范道德風(fēng)險(xiǎn)。

3.3重視政府主導(dǎo)型長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的別國經(jīng)驗(yàn)借鑒 對(duì)我國來講，建設(shè)政府主導(dǎo)型長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是一個(gè)全新的制度安排，可以充分調(diào)研別國的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)加以借鑒。而且上文提到的以、德、日三國在實(shí)施制度以來，分別都進(jìn)行了改革，對(duì)制度進(jìn)行了內(nèi)容上的調(diào)整，以確保制度的可持續(xù)性，韓國在其建設(shè)制度之初也充分借鑒了日本的經(jīng)驗(yàn)。例如，隨著老齡化的日益深入，護(hù)理人數(shù)和費(fèi)用的增加，各國都對(duì)制度的財(cái)務(wù)平衡進(jìn)行了調(diào)整，或者提高了繳費(fèi)率、或者加大了財(cái)政補(bǔ)貼力度、或者增加了護(hù)理預(yù)防服務(wù)的新項(xiàng)目、或者在制度開始時(shí)先保守地限制了一些服務(wù)條件，縮小服務(wù)對(duì)象范圍，后期再逐步提升等等。那么，我國在制定費(fèi)率和服務(wù)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，需要用發(fā)展的眼光和對(duì)我國國情強(qiáng)而準(zhǔn)確的預(yù)見性，再謹(jǐn)慎而充分地借鑒別國的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)。

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