朱燦敏 張 媚 聶德云 李 鳴

(武漢市第五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430050)

進(jìn)展性腦卒中(SIP)約占腦梗死20%～40%〔1〕。由于病情呈進(jìn)展性惡化，且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療困難，致殘率和致死率均較非SIP患者高，本文探討SIP發(fā)生的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)及治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010 年9 月至2011 年9月期間我院住院治療的患者283例，均符合1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4 次全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，全部經(jīng)頭CT或MRI檢查排除腦出血及嚴(yán)重心、肺、肝、腎衰竭情況。均在入院時(shí)及入院1 w內(nèi)應(yīng)用神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分。均在發(fā)病24 h內(nèi)入院。其中1 w內(nèi)病情進(jìn)行性加重，NIHSS評(píng)分下降2分或以上為SIP組72例，男44例，女28例，平均年齡(56.32±11.35)歲，入院時(shí)NIHSS評(píng)分為(13.28±4.92)分；非SIP(NSIP)組211例，男129例，女82例，年齡平均(60.32±8.78)歲，入院時(shí)NIHSS評(píng)分平均值為(11.98±5.78)分。兩組性別、年齡、入院時(shí)NIHSS評(píng)分無(wú)明顯差異。

1.2方法 對(duì)所有入選者均詳細(xì)詢問(wèn)病史，如有無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥等。收集患者的各項(xiàng)參數(shù)：炎癥參數(shù)(血白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白)，凝集參數(shù)(D-二聚體、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間)、血脂、血糖等。每日測(cè)體溫、血壓各3次；以及4 w后的神經(jīng)功能評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和u檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1SIP相關(guān)因素的單因素分析 SP組和非SIP組既往有糖尿病史、入院時(shí)高血糖、發(fā)熱有顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦梗死相關(guān)因素比較〔n(%)〕

2.2臨床和理化因素分析 考慮到各因素之間的相互作用，以D-二聚體、血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫和C反應(yīng)蛋白與SIP關(guān)系密切。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)比較

2.3療效比較 SIP組治療效果明顯較NSIP組差(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前、治療4 w后NIHSS評(píng)分

3 討 論

缺血性SIP發(fā)病率為9.8%～37%。Birschel等〔3〕報(bào)告的563例腦卒中患者中有26%在入院后出現(xiàn)病情惡化；肖淑萍〔4〕報(bào)道419例腦卒中患者有73例為SIP，占17.4%。

關(guān)于SIP病情的加重誘發(fā)因素或危險(xiǎn)因素尚無(wú)定論，多數(shù)認(rèn)為是綜合因素的結(jié)果，其中常見(jiàn)的因素是：高血糖、高血脂、合并肺部或泌尿系感染、身體其他部位的手術(shù)后，血壓下降過(guò)快等。高血糖與SIP的關(guān)系尚無(wú)定論〔5〕，長(zhǎng)期糖尿病使腦血管彌散性改變，動(dòng)脈彈性降低，血流灌注減少，同時(shí)高血糖癥易出現(xiàn)血漿黏度改變，纖維蛋白原增加，紅細(xì)胞變形能力減退都影響到腦微循環(huán)灌注，使腦梗死加重。腦卒中后24 h內(nèi)的發(fā)熱,即使體溫輕度升高，也是預(yù)后不良和神經(jīng)功能早期惡化的預(yù)測(cè)因素〔6〕。高熱可加重腦梗死神經(jīng)功能缺失癥狀,造成梗死體積擴(kuò)大；體溫每升高10℃，早期神經(jīng)功能惡化相對(duì)危險(xiǎn)度增高82倍。腦卒中后發(fā)熱主要包括感染性和非感染性原因，本組資料主要為非感染性發(fā)熱，即腦卒中本身導(dǎo)致的發(fā)熱。發(fā)熱導(dǎo)致腦卒中進(jìn)展的機(jī)制比較復(fù)雜，體溫升高可能增加腦水腫，增加各種神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子、蛋白等水平，導(dǎo)致腦卒中加重。

與既往的報(bào)道不同，本研究顯示高血壓并非SIP的高危因素，究其原因，可能因?yàn)楸窘M患者入院后，對(duì)血壓的管理較為理想，沒(méi)有過(guò)快地進(jìn)行降壓治療，避免了因?qū)е卵獕合陆颠^(guò)快，出現(xiàn)病情加重〔7〕。

D-二聚體可以作為預(yù)測(cè)SIP的標(biāo)志物〔8〕。正確調(diào)控血壓、強(qiáng)力糾正高熱、高血糖(特別是糖尿病患者)和腦水腫的方法已被推薦應(yīng)用〔9〕。此外，密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征加重，應(yīng)根據(jù)患者的病因采取個(gè)體化治療原則，及時(shí)給予干預(yù)措施，可挽救生命，降低致殘率。

4 參考文獻(xiàn)

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2中華神經(jīng)學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996；29(6):381.

3Birschel P，Ellul J，Barer D.Progressing stroke：towards all internationally agreed definition〔J〕.Cerebrovasc Dis 2004；17(2-3)：242-52.

4肖淑萍，吉中國(guó).進(jìn)展性腦卒中的危險(xiǎn)因子：行為學(xué)與生物學(xué)的多因素分析〔J〕.中國(guó)臨床康復(fù)，2005；9(21)：106-7.

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