黃海濤

(中山市古鎮(zhèn)醫(yī)院，廣東 中山 528421)

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管狹窄是缺血性腦卒中的常見病因，其中重度型患者采用藥物治療的效果不理想，有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)，重度顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄可從血管介入治療中獲益〔2〕。隨著血管內(nèi)介入治療的普及，該術(shù)有望成為改善重度顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄預(yù)后及降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的有效方式。目前，少有專門報(bào)道血管內(nèi)介入治療老年重度顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄的療效及預(yù)后的研究。本研究給予老年重度顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄患者血管內(nèi)介入治療，收到較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2009年2月至2012年5月收治的68例行血管內(nèi)介入治療的老年重度顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄患者(疾病組)，男38例，女30例，年齡61～78歲，平均(67.8±12.3)歲，≥65歲28例，<65歲40例；缺血事件：短暫性腦缺血發(fā)作23例，腦梗死45例；狹窄部位：頸內(nèi)動(dòng)脈25例，大腦中動(dòng)脈43例；病變長度：<5 mm者14例，5～10 mm者32例，>10 mm者22例；合并疾病：高血壓7例，糖尿病8例，高脂血癥11例，心臟病史5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)數(shù)字減影血管造影確診；②責(zé)任血管為顱內(nèi)前循環(huán)大血管；③狹窄程度為70%～99%；④入院后病情穩(wěn)定；⑤改良Rankin量表評(píng)分≤3；⑥簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或閉塞；②既往顱內(nèi)出血史及嚴(yán)重器官功能不全；③顱內(nèi)責(zé)任血管串聯(lián)病變；④未能完成隨訪。選擇55例排除腦血管病的門診患者或體檢者作為對(duì)照(正常組)，男32例，女23例，平均年齡(68.3±13.5)歲。兩組的年齡及性別比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具可比性。

1.2方法 68例患者均于術(shù)前3 d口服阿司匹林(100 mg/d口服)和氯吡格雷(75 mg/d)；局部麻醉后行血管介入治療，術(shù)中持續(xù)肝素化，行股動(dòng)脈穿刺，成功后放置6F動(dòng)脈鞘并將其導(dǎo)引管頭端置于頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端，術(shù)中使用支架類型及球囊情況由介入醫(yī)生決定。術(shù)后觀察手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況，并于出院后口服氯吡格雷和阿司匹林至少3個(gè)月，以后根據(jù)病情考慮是否終生給予氯吡格雷或阿司匹林治療。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 分析全組的介入情況，手術(shù)前、后整體及不同病理參數(shù)(缺血事件、狹窄部位及病變長度)的狹窄率，術(shù)后48 h大腦中動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后3 d、1 w的神經(jīng)功能缺損、日常生活能力及認(rèn)知功能情況并記錄手術(shù)并發(fā)癥。分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、Barthel指數(shù)量表及中文版神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)評(píng)定(NCSE)〔3〕來評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能缺損、日常生活能力及認(rèn)知功能情況。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括Vmax、Vmin、Vmean、PI及RI。

1.4隨訪情況 術(shù)后對(duì)患病者進(jìn)行隨訪(截止時(shí)間為2013年2月)，采用Kaplan-Meier曲線分析主要、次要終點(diǎn)事件的累積發(fā)生率。主要終點(diǎn)事件定義為術(shù)后30 d內(nèi)任何原因腦血管事件、死亡及30 d后責(zé)任血管同側(cè)缺血性腦血管事件；次要終點(diǎn)事件定義為術(shù)后30 d責(zé)任血管同側(cè)缺血性腦血管事件。

2 結(jié) 果

2.1全組患者的介入情況 68例患者(共有70例病變)中11例使用單純球囊擴(kuò)張、28例使用自膨支架、29例使用球擴(kuò)支架。除1例患者狹窄處球囊擴(kuò)張后殘余狹窄率超過40%，無法放置支架導(dǎo)致放置失敗，其余均成功(98.53%)。在后續(xù)指標(biāo)分析和隨訪中將此1例失敗患者排除，共有67例可評(píng)價(jià)療效。

2.2手術(shù)前后的狹窄率 總體術(shù)前的狹窄率為(77.83±11.64)%，高于術(shù)后的(16.58±4.57)%(P<0.05)。不同缺血事件、狹窄部位及病變長度的術(shù)前狹窄率均高于術(shù)后(P<0.05)，見表1。

2.3術(shù)后48 h的血流動(dòng)力學(xué)情況 疾病組術(shù)后48 h的頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的Vmax、Vmin、Vmean、PI及RI均與正常組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

2.4手術(shù)前后功能評(píng)分情況 術(shù)后3 d的NIHSS和NCSE評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后1 w的NIHSS和NCSE評(píng)分均低于術(shù)前和術(shù)后3 d，而Barthel指數(shù)得分均高于術(shù)前和術(shù)后3 d(P<0.05)，見表3。

表1 不同臨床病理參數(shù)手術(shù)前后的狹窄率

表2 兩組的大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

表3 手術(shù)前、后的功能評(píng)分情況分，n=67)

2.5手術(shù)并發(fā)癥 67例患者共有9例并發(fā)癥，分別為蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，腦出血2例，腦梗死2例，腦血管痙攣1例。除1例腦梗死發(fā)生在術(shù)后10 d外，其余均發(fā)生于術(shù)后1 h內(nèi)。給予對(duì)癥治療后癥狀改善，均未出現(xiàn)并發(fā)癥相關(guān)的死亡。

2.6兩組的遠(yuǎn)期隨訪情況 全組共隨訪7.0～47.0個(gè)月。中位隨訪19.0個(gè)月； 圖1，圖2可見，Kaplan-Meier曲線顯示1、2、3年的主要事件的累積無事件發(fā)生率分別為86%、72%和55%，1、2、3年的次要事件的累積無事件發(fā)生率分別為91%、89%和82%。

圖1 全組主要終點(diǎn)事件的Kaplan-Meier曲線

圖2 全組次要終點(diǎn)事件的Kaplan-Meier曲線

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦卒中的常見病因之一，7.0%～17.7%的大腦中動(dòng)脈狹窄患者會(huì)發(fā)生腦卒中，且大多為無癥狀型，一般預(yù)后較差〔4〕，因此加強(qiáng)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療意義重大。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄常發(fā)生于主要顱內(nèi)大動(dòng)脈，如本研究納入的68例患者中43例為大腦中動(dòng)脈(占63.24%)，其余36.76%為頸內(nèi)動(dòng)脈，解剖位置較為特殊，因此不能使用血管內(nèi)膜剝脫術(shù)?？紤]到重型顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的一般狹窄程度較大，采用常規(guī)藥物保守治療，預(yù)后不理想，同時(shí)也增加了腦卒中事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔5〕。近年來，隨著血管介入技術(shù)的開展、普及和介入材料的發(fā)展，為重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療提供了新的思路，短期效果及操作技術(shù)均獲得臨床認(rèn)可。老年重度顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄患者一般發(fā)生腦卒中后的預(yù)后較差，可嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，因此探討血管介入治療對(duì)老年人群中該病的療效及預(yù)后有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，除1例患者因殘留狹窄較大，無法放置支架外，其余均成功完成血管介入治療。對(duì)具體介入情況分析可見絕大多數(shù)患者使用了支架，僅11例使用單純球囊擴(kuò)張，主要與本研究納入病例多為重型顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有關(guān)，與球囊擴(kuò)張相比，支架對(duì)狹窄程度較大，病變長度較長的優(yōu)勢(shì)明顯，同時(shí)也避免了術(shù)后發(fā)生再狹窄。全組術(shù)后狹窄率均低于術(shù)前，無論總體還是不同病理參數(shù)(如缺血事件、狹窄部位及病變長度)，以上表明血管介入治療對(duì)老年重度顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄的短期效果顯著，可緩解動(dòng)脈的狹窄情況，利于責(zé)任動(dòng)脈的血流恢復(fù)，避免加重腦梗死或短暫性腦缺血〔6〕。為進(jìn)一步研究血管內(nèi)介入治療對(duì)患者血流的影響，本研究分析了術(shù)后48 h兩責(zé)任血管的血流動(dòng)力學(xué)情況，發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈與顱內(nèi)動(dòng)脈的Vmax、Vmin、Vmean、PI及RI均處于正常范圍，且與正常組無差異，進(jìn)一步驗(yàn)證了血管介入治療對(duì)責(zé)任動(dòng)脈狹窄的治療作用。

手術(shù)并發(fā)癥是影響血管介入治療效果的主要因素，常見的有高灌注綜合征、腦栓塞、血管破裂及痙攣等〔7〕。本研究共有9例并發(fā)癥，分別為4例蛛網(wǎng)膜下腔出血，2例腦出血，2例腦梗死和1例腦血管痙攣，未有高灌注綜合征及腦栓塞的報(bào)道，所有并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解，未出現(xiàn)死亡。本研究為預(yù)防狹窄解除后，責(zé)任血管血流量增加引起的高灌注綜合征，在術(shù)中及術(shù)后給予及時(shí)降壓〔8〕，但考慮到患者安全性，應(yīng)在降壓的同時(shí)嚴(yán)格監(jiān)視心電圖等的變化。此外，在術(shù)中應(yīng)減少預(yù)擴(kuò)張操作導(dǎo)致的栓子脫落引發(fā)的腦栓塞，故在預(yù)擴(kuò)張時(shí)應(yīng)慎重操作，本研究中僅對(duì)1例狹窄程度達(dá)90%的進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，整個(gè)圍術(shù)期均未發(fā)生腦栓塞。在支架及球囊的直徑選取上，應(yīng)適當(dāng)，避免支架過大或球囊擴(kuò)張過度導(dǎo)致的血管破裂或痙攣〔9〕。

重度顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄患者多發(fā)生缺血事件，如本研究中23例發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作和45例腦梗死，對(duì)患者的神經(jīng)功能及日常生活能力有所影響〔10〕，因此手術(shù)前后的患者的神經(jīng)功能缺損及日常生活能力的變化可用于評(píng)價(jià)狹窄介入治療的效果。為此，本研究采用常用NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)量表及NCSE評(píng)分，發(fā)現(xiàn)術(shù)后的3指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，且隨著時(shí)間的延長，效果更明顯，提示及時(shí)緩解狹窄可提高患者的生活質(zhì)量及功能恢復(fù)等。預(yù)后是評(píng)價(jià)血管介入手術(shù)遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。本研究提示血管介入治療的預(yù)后較好，主要及次要事件發(fā)生率均在較低水平。

綜上所述，血管內(nèi)介入治療老年重度顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄的手術(shù)成功率較高，對(duì)狹窄的改善效果顯著，手術(shù)并發(fā)癥、主要和次要事件累積發(fā)生率較低，并可改善功能指標(biāo)情況。

4 參考文獻(xiàn)

1許長敏,高 利,羅玉敏,等.顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的治療現(xiàn)狀〔J〕.國際腦血管病雜志,2010；18(5):347-51.

2簡(jiǎn)崇東,黃建敏,蒙蘭青,等.腔內(nèi)支架成形術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄39例〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012；32(15):3287-8.

3樓偉偉,尤春景,許 濤,等.計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)腦損傷患者認(rèn)知功能與功能獨(dú)立性的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007；29(7):462-5.

4李 生,李寶民,王 君,等.癥狀性前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療〔J〕.中華老年心腦血管病雜志,2007；9(7):439-42.

5董可輝,姜衛(wèi)劍,徐曉彤,等.重與中度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄擇期支架成形術(shù)的比較研究〔J〕.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007；28(6):693-701.

6侯衛(wèi)華,段云友,劉 禧,等.經(jīng)顱彩色多普勒超聲在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用〔J〕.中華超聲影像學(xué)雜志,2007；16(3):215-8.

7楊 磊,黃 斌.不同類型支架材料治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄:并發(fā)癥防治及應(yīng)用進(jìn)展〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010；14(9):1685-8.

8艾志兵,羅國君,周選民,等.腦動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后高灌注綜合征的臨床特點(diǎn)分析〔J〕.卒中與神經(jīng)疾病,2011；18(1):37-9.

9胡 深,李鐵林.顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后分支血管缺血事件影響因素的研究現(xiàn)狀〔J〕.中國腦血管病雜志,2010；7(7):388-92.

10胥海燕,徐麗君,嚴(yán)梅秀,等.顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄性急性腦梗死與神經(jīng)功能缺損相關(guān)性及其危險(xiǎn)因素〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2011；31(6):954-5.