王明建 張 帆 李 科 趙 亮

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院心內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830000)

保持相對正常左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的心衰稱為左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭(HFNEF)，這類心衰常發(fā)生在心室舒張功能不全的基礎(chǔ)上，動脈硬化是心臟舒張功能不全的病理機(jī)制之一〔1〕,而肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)是測量動脈硬化的經(jīng)典指標(biāo)，是心血管病死亡和預(yù)后的一項獨(dú)立預(yù)測因素，已明確寫入歐洲高血壓管理指南。高同型半胱氨酸(Hcy)血癥是心衰進(jìn)展及增加心衰患者心血管事件的危險因素〔2〕，Hcy可導(dǎo)致動脈硬化引起PWV升高。本研究旨在探討Hcy、baPWV與老年冠心病(CAD)患者左室舒張功能不全的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年8月至2012年8月我院心內(nèi)科經(jīng)冠狀動脈造影(CAG)明確診斷為CAD的老年患者142例，其中男75例，女67例，平均(71.13±7.19)歲，詳細(xì)記錄高血壓、吸煙、糖尿病病史，依據(jù)年齡及身高計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)；排除腫瘤、肝腎疾病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良，半年內(nèi)未服維生素、葉酸類藥物及氨甲蝶呤、阿扎立平、卡馬西平、苯妥英鈉等影響Hcy水平的藥物，排除心功能(NYHAⅡ～Ⅳ)或左室射血分?jǐn)?shù)(EF)≤55%。

1.2方法

1.2.1CAG 對疑似CAD的患者采用Judkins法穿刺右橈動脈/股動脈 多體位投照完成左、右CAG,造影結(jié)果由2名有經(jīng)驗(yàn)的介入專家判定,至少一支主要冠狀動脈或主要分支內(nèi)徑狹窄≥50%為診斷CAD的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2baPWV測定 被測者休息5 min,去枕仰臥,雙手置于身體兩側(cè)。應(yīng)用日本COLIN公司生產(chǎn)的VP-1000全自動動脈硬化檢測儀測定肱-踝動脈脈搏傳導(dǎo)速度,儀器自動顯示同步肱動脈和踝動脈搏曲線和傳播時間,并計算baPWV、踝臂指數(shù)(ABI)及脈壓差(PP)。

1.2.3多普勒超聲檢查 采用美國GE公司VividE9型號彩色多普勒超聲診斷儀，測舒張早期速度峰值(E)，舒張晚期速度峰值(A)值，及二尖瓣半環(huán)早期速度Ea,并計算E/A、E/Ea比值及EF(%)值。

1.2.4生化指標(biāo)測定 采用自動分析儀檢測生化指標(biāo)包括血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1、脂蛋白α、尿酸、肌酐等，并以熒光偏振免疫分析法測定Hcy。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 根據(jù)E/Ea比值將CAD患者分為 E/Ea≥15組和E/Ea<15組，兩組比較，E/Ea≥15組平均年齡高于E/Ea<15組(P=0.029)。其他指標(biāo)均沒有顯著差別(P>0.05)。見表1，表2。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2兩組baPWV、Hcy與心功能參數(shù)比較 E/Ea≥15組的Hcy、baPWV及多普勒超聲指標(biāo)E、A、Ea、E/Ea值與E/Ea<15組差異顯著(P<0.05)。而兩組的EF(%)、E/A值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3偏相關(guān)分析結(jié)果顯示 固定年齡因素后，baPWV與E/Ea、Ea、Hcy的偏相關(guān)系數(shù)分別為0.512、-0.457、0.199(P<0.01、P<0.01、P<0.05)，說明控制了年齡因素后baPWV與E/Ea之間仍具有顯著的相關(guān)性；Hcy與E/Ea的偏相關(guān)系數(shù)為0.216 (P<0.05)，說明Hcy與E/Ea具有顯著的相關(guān)性，而其余指標(biāo)與baPWV、Hcy無明顯相關(guān)性。

表2 兩組患者生化指標(biāo)及ABI比較

表3 兩組baPWV、Hcy與心功能參數(shù)的比較分析

3 討 論

E/Ea>15被認(rèn)為是舒張性心功能不全的證據(jù),與左室充盈壓顯著相關(guān)，是左室充盈壓升高的標(biāo)志〔3〕。E/Ea比單獨(dú)用Ea或E峰對舒張功能評價更準(zhǔn)確。室間隔E/Ea可較好預(yù)測左室平均舒張末壓，即≥15患者存在左室舒張功能障礙〔4〕。但目前少有以診斷明確的老年CAD患者為研究對象進(jìn)行的上述研究，在老年CAD患者中篩查無癥狀的左室舒張功能障礙價值較大。本研究顯示年齡是影響E/Ea的因素，與既往研究一致。

PWV的增加可作為心血管疾病的死亡率預(yù)測因子〔5，6〕。動脈硬化早期表現(xiàn)為動脈僵硬度增加、彈性順應(yīng)性的減退等，多先于臨床癥狀出現(xiàn)。Yu等〔7〕研究結(jié)果顯示baPWV與左室舒張功能顯著相關(guān),可能的機(jī)制為：左室充盈壓增高的患者baPWV增快，僵硬度增加,緩沖功能減退,引起收縮壓和脈壓水平升高，左心室收縮期室壁應(yīng)力增加，左心室后負(fù)荷加重，心室順應(yīng)性的下降，進(jìn)一步導(dǎo)致心臟舒張功能的減退。2010 年高血壓指南修訂版將 PWV 檢測作為推薦項目,對有心血管危險因素的人群常規(guī)篩查PWV,有助于早期發(fā)現(xiàn)無癥狀心功能改變的患者,早期干預(yù),指導(dǎo)醫(yī)師確定治療時機(jī)，從而延緩疾病發(fā)生和發(fā)展,改善預(yù)后〔8〕。本結(jié)果顯示：在CAD患者中，baPWV代表的動脈僵硬度增高對于左室舒張功能障礙有一定意義。

血漿Hcy水平是慢性心功能不全發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測因子〔9，10〕。國外研究發(fā)現(xiàn)，需要心臟移植的嚴(yán)重心衰患者的Hcy水平明顯升高，普遍存在高Hcy血癥(約89%)。高Hcy可以抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和降解一氧化氮，破壞動脈彈力層，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移，及促進(jìn)膠原在動脈中膜的沉積〔11～13〕引起動脈硬化。動脈硬化則會進(jìn)一步增加心臟后負(fù)荷，影響心肌灌注，促進(jìn)血管重塑，產(chǎn)生心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致舒張功能減退〔14〕?；谏鲜鲅芯靠梢酝茰y，高Hcy的人群在發(fā)生心腦血管事件之前即可出現(xiàn)動脈僵硬度的增加，也即PWV的改變。這兩個無創(chuàng)檢測指標(biāo)具有便于隨訪及評估預(yù)后、動態(tài)觀察病情、價廉等優(yōu)點(diǎn)，且相互影響、共同作用。本研究提示：Hcy、baPWV對老年CAD患者左室舒張功能具有較好的預(yù)測價值，二者聯(lián)合可用來評估早期HFNEF，從而更有效地防治CAD心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。

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