徐建紅 趙依農(nóng) 周少軍

(衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 衢州 324000)

高血壓、冠心病均是老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病，二者關(guān)系密切，高血壓患者的冠心病發(fā)病率是正常血壓的3～4倍，60%～70%冠心病患者伴有高血壓。流行病學(xué)資料顯示〔1〕，血壓水平與冠心病的心血管事件及死亡呈正相關(guān)。2006年亞太群組協(xié)作研究組織(APCSC)研究顯示〔2〕，對(duì)于亞洲人群，收縮壓(SBP)每增加10 mmHg，冠心病死亡率就會(huì)增加31%。可見(jiàn)，嚴(yán)格控制血壓對(duì)降低致死性冠心病事件至關(guān)重要。本文就我院采用硝苯地平聯(lián)合依那普利治療老年冠心病合并高血壓的臨床療效進(jìn)行觀察分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年6月至2013年2月我院收治的高血壓合并冠心病老年患者190例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合陳灝珠《心臟病學(xué)》(第5版)中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，近2 w有典型心絞痛癥狀或心電圖有明顯心肌缺血表現(xiàn)；(2)符合《中國(guó)高血壓防治指南》制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，確診為1、2級(jí)；(3)就診前1個(gè)月未服用血管緊張素(Ang)轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、鈣拮抗劑等干擾研究結(jié)果藥物；(4)資料完整，按時(shí)服藥；(5)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、急性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈縮窄、結(jié)締組織病、持續(xù)性心房顫動(dòng)、腦血管意外、甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全級(jí)血液系統(tǒng)疾病者；硝苯地平、依那普利禁忌證；酗酒或吸毒史者。按隨機(jī)數(shù)字表法將納入病例分為兩組。觀察組95例，男52例，女43例；年齡60～79歲，平均(65.4±3.5)歲；病程5個(gè)月～12年，平均(3.4±0.5)年；體重指數(shù)(BMI)23.6～31.4 kg/m2，平均(25.1±2.2)kg/m2；心絞痛64例，心肌梗死31例。對(duì)照組95例，男51例，女44例；年齡60～79歲，平均(67.1±3.7)歲；病程5個(gè)月～12年，平均(3.2±0.7)年；BMI 23.2～31.2 kg/m2，平均(25.0±2.0)kg/m2；心絞痛62例，心肌梗死33例。兩組患者年齡、性別、病程、BMI、冠心病類(lèi)型等一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組給予硝苯地平緩釋片20 mg/次，口服，2次/d，連服8 w。觀察組給予硝苯地平緩釋片10 mg/次，口服，2次/d，連服8 w；依那普利，口服，起始5 mg/次，2次/d，2 w后10 mg/次，2次/d，連服8 w。兩組患者均給予體育運(yùn)動(dòng)、飲食控制，治療期間均停用其他對(duì)療效有影響的藥物。

1.3觀察指標(biāo) (1)門(mén)診血壓：上午10點(diǎn)隨診，安靜休息10 min，取右上肢坐位，采用標(biāo)準(zhǔn)水銀汞柱法測(cè)量SBP和舒張壓(DBP)，重復(fù)3次，取平均值。(2)動(dòng)態(tài)血壓：采用無(wú)創(chuàng)便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，白天(6：00～22：00)每隔20 min自動(dòng)充氣測(cè)壓，夜間(22：00～6：00)每隔30 min自動(dòng)充氣測(cè)壓，監(jiān)測(cè)期間要求患者堅(jiān)持從事日常活動(dòng)，有效測(cè)量次數(shù)≥設(shè)定次數(shù)的80%時(shí)計(jì)入統(tǒng)計(jì)分析。(3)缺血事件及不良反應(yīng)：觀察冠心病胸痛等臨床癥狀變化，每周行心電圖及血壓、血、尿常規(guī)、肝腎功能檢查，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。隨訪6個(gè)月，記錄心絞痛，心肌梗死、心絞痛等缺血事件發(fā)生情況。

1.4療效評(píng)價(jià) 參照中國(guó)衛(wèi)生部制定的心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則擬定。(1)顯效：以DBP下降>20 mmHg或下降>10 mmHg并達(dá)到正常范圍，心絞痛、胸悶、心悸等癥狀消失，ST-T缺血性改變明顯改善，心電圖恢復(fù)正常范圍；(2)有效：DBP下降10～19 mmHg或下降<10 mmHg并達(dá)到正常范圍或SBP下降>30 mmHg，心絞痛、胸悶、心悸等癥狀發(fā)作次數(shù)減少，程度明顯減輕，ST-T缺血性改變有所改善，心電圖恢復(fù)正常；(3)無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者療效比較 觀察組總有效率為91.58%(87/95)，對(duì)照組為81.05%(77/95)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中觀察組顯效57例(60.00%)，有效30例(28.57%)，無(wú)效8例(8.42%)；對(duì)照組分別為32例(33.68%)，45例(47.37%)，18例(18.95%)。

2.2兩組治療前后血壓比較 兩組患者治療后門(mén)診血壓和動(dòng)態(tài)血壓均較治療前明顯降低(P<0.05)；觀察組均較對(duì)照組降低更為顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3兩組缺血事件及不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)心源性死亡2例，心肌梗死12例，心絞痛21例；對(duì)照組出現(xiàn)心源性死亡5例，心肌梗死19例，心絞痛31例。觀察組缺血事件發(fā)生率為33.68%(35/95)，對(duì)照組為57.89%(55/95)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組出現(xiàn)嘔吐2例，腹瀉2例，乏力1例；對(duì)照組出現(xiàn)咳嗽1例，嘔吐2例。以上不良反應(yīng)輕微，均可耐受，不影響治療。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.26%(5/95)，對(duì)照組為3.58%(3/95)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者治療前后血壓比較

3 討 論

冠心病又稱(chēng)缺血性心臟病，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病。血壓升高被認(rèn)為與本病關(guān)系密切，長(zhǎng)期的高血壓加快了冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化的進(jìn)程，從而影響到心肌本身的血液供應(yīng)，導(dǎo)致心肌缺血缺氧加重，相比單純高血壓患者更易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死甚至心源性死亡等缺血事件〔5〕。因此，對(duì)于冠心病合并高血壓患者不僅要使其達(dá)到目標(biāo)血壓，更重要的降低高血壓患者心血管發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是老年患者，具有明顯的血壓波動(dòng)、脈壓大、血管硬化等特點(diǎn)，在治療過(guò)程中應(yīng)做到平穩(wěn)降壓，避免過(guò)快、過(guò)度降壓或降壓不足，避免不良事件〔6〕。這就要求降壓藥物具有24 h穩(wěn)定而持久地降壓能力，從而將血壓完整地控制在正常水平內(nèi)。

硝苯地平緩釋片是一種雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，能夠選擇性抑制心肌細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的鈣內(nèi)流，減弱心肌收縮力減少心肌能量及氧的消耗，擴(kuò)張全身血管，使血壓下降，其半衰期長(zhǎng)達(dá)7 h，降壓作用平穩(wěn)持久，且不影響血壓的晝夜節(jié)律；而且，硝苯地平不會(huì)激活交感神經(jīng)，對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)明顯不良作用〔7〕。目前硝苯地平緩釋片已被廣泛用于心血管疾病的治療，療效確切。但筆者在臨床實(shí)踐中體會(huì)到，硝苯地平緩釋片由于擴(kuò)血管作用還能反射性引起交感神經(jīng)興奮，從而加快心率，增加耗氧量而加重心肌缺血，影響心絞痛癥狀的改善；另外，單用硝苯地平緩釋片老年患者易出現(xiàn)頭疼、面部潮紅等副作用〔8〕。

研究證實(shí)〔9,10〕，AngⅡ參與了冠心病動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和破裂過(guò)程，而且高血壓時(shí)RAAS活性增加，AngⅡ水平升高，促使血管收縮，激活交感神經(jīng)，醛固酮分泌增加，水鈉潴留，并促使血管重構(gòu)，且與炎癥、氧化應(yīng)激有關(guān)。ACEI可抑制血漿、組織及粥樣斑塊中的Ang轉(zhuǎn)換酶(ACE)，使AngⅡ生成減少，減少醛固酮釋放，擴(kuò)張血管，使血壓下降〔11〕；同時(shí)，減少緩激肽，增加NO水平，使血管舒張、內(nèi)皮功能改善〔12〕。因此，ACEI不僅對(duì)高血壓患者有降壓作用，并能減弱血管平滑肌收縮、增生、遷移，減輕炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展〔13〕。因此，ACEI對(duì)冠心病和高血壓患者均可獲益，被中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛指南推薦使用〔14〕。

依那普利是一種新型ACEI，其抑制作用約為卡托普利的3倍，血壓波動(dòng)更小，對(duì)心率影響輕微，更適用于老年患者〔15〕。本研究結(jié)果顯示，相比單用硝苯地平緩釋片大劑量，硝苯地平小劑量聯(lián)合依那普利治療老年冠心病合并高血壓降壓效果更好，可顯著減少缺血事件，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 參考文獻(xiàn)

1耿家峰，包宗明.冠心病的危險(xiǎn)因素及研究進(jìn)展〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2011；17(15)：2310-2.

2馮年福.無(wú)癥狀心肌缺血冠心病患者預(yù)后的相關(guān)因素分析〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2012；19(24)：3759-60.

3陳灝珠.心臟病學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1203.

4中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部心血管病研究中心.中國(guó)高血壓防治指南(2009年修訂版)〔S〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：85-8.

5葛迎輝，欒獻(xiàn)亭，石高舉，等.高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病的相關(guān)性研究〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013；10(1)：24-5.

6雷云鳳.淺談老年人原發(fā)性高血壓的防治〔J〕.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2010；31(1)：58-9.

7廖 鴻.硝苯地平控釋片治療原發(fā)性高血壓病老年患者血壓動(dòng)態(tài)變化觀察〔J〕.中國(guó)臨床醫(yī)藥研究雜志，2008；11(7)：19-20.

8劉福頌，任曉蘭，李成建.硝苯地平不良反應(yīng)〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009；9(18)：4526-7.

9周 剛，王德榮.ACEI類(lèi)藥物降低高血壓患者充血性心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的Meta分析〔J〕.西部醫(yī)學(xué)，2012；24(3)：491-4.

10劉清權(quán)，杜心清.血管緊張素Ⅱ與冠心病關(guān)系研究進(jìn)展〔J〕.福建醫(yī)藥雜志，2012；34(6)：141-2.

11郜黎偉.心可舒治療冠心病療效觀察〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2011；18(23)：3248-9.

12Yesim TE.Investigation of microalbuminuria in nondiabetic，normotensive obese women〔J〕.Intern Med，2007；46(24)：1963-5.

13張曉勤.高血壓治療中ACEI和ARB的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008；3(31)：150-1.

14劉海林.《2011年老年高血壓專(zhuān)家共識(shí)》解讀(三)〔J〕.中國(guó)心血管病研究雜志，2012；10(1)：62.

15陳照金.依那普利與卡托普利降壓效果與心率變化臨床觀察〔J〕.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011；18(32)：45-7.