梁科展

(蓬萊市人民醫(yī)院普外科,山東 蓬萊 265600)

急性腹膜炎是臨床常見的普外科急腹癥之一，感染及腹腔臟器的損傷等因素均可能導(dǎo)致該病發(fā)生，具有起病急、病情發(fā)展快的特點。老年患者因體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、免疫力差等情況更容易導(dǎo)致危險發(fā)生，如診療不夠及時，很可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染性休克、器官功能衰竭等高危病癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康〔1〕。手術(shù)治療是臨床治療急性腹膜炎的主要方法，但開腹手術(shù)由于創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多、感染概率高，患者耐受性差等特點，在一定程度上限制了其應(yīng)用。本文老年急性腹膜炎患者采用腹腔鏡手術(shù)予以治療，效果較為滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2010年3月至2013年3月收治急性腹膜炎患者240例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組120例。觀察組男64例，女56例，年齡52～78〔平均(61.8±6.4)〕歲。發(fā)病時間2～9 h，平均(4.1±0.7)h。其中，化膿性闌尾炎49例，闌尾周圍膿腫38例，化膿性膽囊炎12例，闌尾穿孔7例，單純性闌尾炎6例，胃十二指腸穿孔6例，卵巢巧克力囊腫破裂1例，宮外孕破裂1例。對照組男61例，女59例，年齡54～82〔平均(63.1±7.7)〕歲。時間發(fā)病2～8 h，平均(3.9±0.9)h。化膿性闌尾炎45例，闌尾周圍膿腫33例，化膿性膽囊炎15例，闌尾穿孔9例，單純性闌尾炎7例，胃十二指腸穿孔6例，卵巢巧克力囊腫破裂3例，宮外孕破裂2例。兩組患者年齡、性別、病史、疾病類型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《急癥腹部外科學(xué)》2010版急性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，患者伴有腹痛、腹脹、腹部壓痛及反跳痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、腸鳴音消失等癥狀；結(jié)合腹部X線、B超、CT、實驗室檢查及腹腔穿刺可確診。

1.3方法

1.3.1觀察組 對120例老年患者行氣管插管全身麻醉，臍部下緣穿刺建立觀察孔，氣腹壓力約為14 mmHg，腹脹明顯者采用開放人工氣腹法。首先進(jìn)行全腹腔的探查，探查順序為：右上、左上、左下、右下、盆腔。在明確病變位置后，根據(jù)情況改變體位。不同病變部位及性質(zhì)采用不同操作孔設(shè)立方式，根據(jù)急性腹膜炎的手術(shù)操作原則進(jìn)行。需要徹底清潔腹腔、原發(fā)病灶積極徹底處理、引流充分等。腹腔鏡下無法完成的手術(shù)需要及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中密切監(jiān)控患者血壓、心率、血氧飽和度等生命體征。術(shù)后常規(guī)給予徹底清潔腹腔、抗菌抗炎、補(bǔ)液、胃腸減壓、置入腹腔引流管等操作。

1.3.2對照組 120例老年患者采用氣管插管全麻或硬膜外麻醉，當(dāng)腹壁肌肉萬全松弛后，根據(jù)患者情況選擇手術(shù)切口。闌尾手術(shù)采用常規(guī)麥?zhǔn)锨锌?；膽囊手術(shù)采用右側(cè)肋緣下切口；胃十二指腸、小腸及婦科手術(shù)與觀察組相同，不同患者要根據(jù)實際病情選擇切口位置。余操作同觀察組。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較 觀察組患者的手術(shù)時間、下床時間、通氣時間、拔管時間、住院時間以及鎮(zhèn)痛劑使用量均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 術(shù)后1年之內(nèi)觀察組患者出現(xiàn)粘連痛及粘連性腸梗阻的例數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)，術(shù)后2、3、5年兩組粘連痛及粘連性腸梗阻差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較±s,n=120)

表2 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較(n,n=120)

3 討 論

急性腹膜炎是臨床外科的常見疾病，可能引起感染性休克、腹腔膿腫，導(dǎo)致多器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有發(fā)病緊急、病情復(fù)雜且發(fā)展迅速、病情危重等特點。因此早期的正確診斷，選擇合理的治療方案至關(guān)重要〔3〕。急性腹膜炎的治療方法主要為外科手術(shù)治療及藥物治療等。手術(shù)治療主要是傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)由于早期診斷較為困難，因此在選擇切口部位時會出現(xiàn)一定的盲目性，而腹腔探查的范圍及程度也會受到一定的限制，因此存在漏診及誤診的可能性，此外因其創(chuàng)傷性大，住院時間長，而老年患者多體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、免疫力差，極易導(dǎo)致感染等，在一定程度上限制了其應(yīng)用〔4〕。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的突飛猛進(jìn)發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，且不斷引進(jìn)超聲刀等醫(yī)療器械，進(jìn)一步擴(kuò)大了其適應(yīng)證。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于普外科、婦科、胸外科等〔5〕。腹腔鏡可以提供膈下至盆腔的視野，探查范圍較大，精確度好，根據(jù)探查結(jié)果選擇操作孔位置，可進(jìn)一步提高手術(shù)的效率及準(zhǔn)確率。即使最終無法在腹腔鏡下完成手術(shù)，也為開腹手術(shù)提供了具體病變位置等信息，從而避免切口過大、盲目剖腹探查、切口選擇錯誤等操作。具有微創(chuàng)性、傷口感染概率低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、對胃腸道刺激較少等優(yōu)點〔6〕。

腹腔鏡治療急性腹膜炎的過程中需要注意：(1)要嚴(yán)格把控手術(shù)的各項指征，通過充分全面的術(shù)前檢查，綜合評估患者需要選取的麻醉方法，手術(shù)方法，患者是否有腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連、是否有腹腔手術(shù)病史等，凝血功能是否正常，是否合并心衰及多器官衰竭等疾病。通過綜合評估，判斷患者是否適合采用腹腔鏡手術(shù)。(2)急性腹膜炎要求較高的手術(shù)水平、豐富的經(jīng)驗及熟練的腹腔鏡操作技巧，遇到危急關(guān)頭，要冷靜、細(xì)心、耐心地完成手術(shù)，平時需要不斷加強(qiáng)各疾病的病理特點、組織結(jié)構(gòu)等學(xué)習(xí)。(3)醫(yī)者要充分利用患者的體位和Trocar。第一個Trocar常規(guī)是選擇臍孔下緣，通過此觀察孔，可廣泛、全面探查整個腹腔，根據(jù)探查到具體疾病的部位，逐步增加腹壁孔。選擇觀察孔及操作孔時，需要注意既可以充分暴露病變，又有利于操作和沖洗。而探查時需要講究一定的順序，先全面后局部，先實質(zhì)后空腔，需要系統(tǒng)而全面〔7〕。

另外當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹腔積膿、積液、積血，有黏稠物質(zhì)如食糜或纖維素附著等情況，要重點注意可能為病變來源。但由于急性腹膜炎患者腹腔內(nèi)有明顯的炎癥，炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致病變處器官出現(xiàn)水腫，彈性減弱，脆性增加等情況，因此手術(shù)者在術(shù)中務(wù)必動作輕柔，避免蠻勁所造成的醫(yī)源性損傷，并且要時刻監(jiān)測老年患者血壓、心率、血氧飽和度等臨床生命體征〔8〕。術(shù)后，需要注意在徹底吸除腹腔滲出液后，再行腹腔大規(guī)模沖洗，而沖洗時保持患者頭高腳低位的體位，術(shù)后需常規(guī)放置腹腔引流管。當(dāng)腹腔鏡下手術(shù)困難或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，應(yīng)果斷、及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。由于腹腔鏡治療急性腹膜炎的感染率較腹腔鏡其他手術(shù)高，其原因可能與術(shù)中腹腔內(nèi)滲出黏液有關(guān)，因此術(shù)后應(yīng)給與抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染。

綜上，急診腹腔鏡術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

4 參考文獻(xiàn)

1劉建華.急性腹膜炎腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的臨床對比分析〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2013;11(4)：531-2.

2李桂民，薛明喜，李曉梅.急癥腹部外科學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010:62-3.

3王 哲.腹腔鏡診治急性腹膜炎528例分析〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2012;17(3)：222-3.

4郭君平，蔡文偉，陳旭明，等.急診腹腔鏡探查在急性腹膜炎中的臨床應(yīng)用〔J〕.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2011;6(8)：754-5.

5Huang CJ,Chun CY,Hsieh CH.Laparoscopic management for seprafilm-induced sterile peritonitis with paralytic Ileus:report of 2 cases〔J〕.J Minimal Invas Gynecol,2012;19(5)：663-6.

6Pietro A,Daniela PC.Diagnostic and therapeutic value of laparoscopy for small bowel blunt injuries: A case report 〔J〕.Intern J Surg Case Rep,2011;2(8):316-8.

7Marvin H,Jacob CL.Value of laparoscopy in children with a suspected rotation abnormality on imaging〔J〕.J Pediatric Surg,2011;46(7): 1347-52.

8Kahram AN,Tuncay Ok,Smail T,etal.Gaseous distension of the urinary bag during CO2laparoscopy in the usual operative settings: Does the CO2diffuse into the urinary bladder or is it a sign of urinary tract injury〔J〕?As Pacific J Reproduction,2012;1(2)：98-101.