顧 林 燕善軍 王啟之 李大鵬 汪建超 汪強武

安徽省蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內科(233004)

肝硬化發(fā)展過程中常存在“腸黏膜屏障損傷-腸源性內毒素血癥和(或)細菌易位-肝硬化病情進展”的惡性循環(huán)[1-2]。谷氨酰胺(Gln)在維持腸黏膜屏障的完整性中發(fā)揮重要作用，其可通過PI3K/Akt信號通路調控腸上皮細胞間緊密連接，促進腸黏膜細胞更新和再生[3]。近年研究[4]顯示，機體處于應激狀態(tài)下對Gln的利用增加，導致自身合成的Gln不能滿足需求。Gln缺乏可引起腸上皮細胞凋亡，腸黏膜屏障受損，亦可使分泌型IgA合成抑制，CD3+、CD4+T細胞數(shù)量減少，導致腸道免疫功能降低[5]。外源性補充Gln有助于減輕腸黏膜萎縮、減少細菌易位、降低感染風險，對維護腸黏膜結構和功能起有重要作用。此外，研究[6]指出，益生菌對改善肝硬化患者腸黏膜屏障功能具有積極作用。本研究通過探討Gln聯(lián)合益生菌對肝硬化患者腸黏膜屏障和肝功能的影響，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

選取2011年4～12月安徽省蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內科和感染科收治的乙型肝炎肝硬化和酒精性肝硬化伴消化道癥狀(包括腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、腸鳴音減弱或消失、不能耐受食物等)的患者80例。診斷標準參考“慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版”[7]、“酒精性肝病診斷標準”[8]。排除標準：①嚴重肝功能不全；②合并肝癌；③消化道出血；④近2周曾使用抗菌藥物、微生態(tài)制劑等。本研究方案經(jīng)安徽省蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

入選患者隨機進入Gln組、益生菌組、聯(lián)合組、對照組。各組給予相同的常規(guī)保肝、利尿治療，Gln組、益生菌組、聯(lián)合組在常規(guī)治療的基礎上給予相應藥物。Gln組：復方Gln腸溶膠囊(地奧集團成都藥業(yè)股份有限公司)400 mg tid，療程14 d；益生菌組：酪酸梭菌二聯(lián)活菌散(山東科興生物制品有限公司)1 500 mg tid，療程14 d ；聯(lián)合組：復方Gln腸溶膠囊400 mg tid+酪酸梭菌二聯(lián)活菌散1 500 mg tid，療程14 d。退出標準：①患者病情惡化、發(fā)生嚴重并發(fā)癥或死亡；②發(fā)生其他可能影響治療結果的疾??；③患者依從性差。

三、療效評價

試驗第1、14 d采用Child-Pugh分級標準評估入選患者肝功能，同時采集靜脈血以活性比色法定量檢測血清二胺氧化酶(DAO)水平；以顯色基質鱟試劑檢測血清內毒素水平；以改良的酶學分光光度法檢測血清D-乳酸水平；以全自動生化儀檢測AST、ALT水平。血液DAO活性比色法檢測試劑盒購自上海杰美基因醫(yī)藥科技有限公司，鱟試劑盒購自廈門市鱟試劑實驗廠有限公司，D-乳酸標準品、D-乳酸脫氫酶購自美國Sigma公司，SmartSpec 3000分光光度計購自Bio-Rad公司。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、一般情況

80例患者均完成試驗方案。Gln組患者20例，其中男14例，女6例，年齡36～78歲，平均(58.2±13.9)歲，Child-Pugh分級A級6例，B級9例，C級5例；益生菌組患者20例，其中男15例，女5例，年齡39～77歲，平均(57.1±13.0)歲，Child-Pugh分級A級5例，B級9例，C級6例；聯(lián)合組患者20例，其中男15例，女5例，年齡38～77歲，平均(54.4±12.7)歲，Child-Pugh分級A級4例，B級11例，C級5例；對照組患者20例，其中男14例，女6例，年齡30～78歲，平均(52.5±12.9)歲，Child-Pugh分級A級4例，B級10例，C級6例。四組患者性別構成、年齡、Child-Pugh分級差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、血清DAO、內毒素、D-乳酸水平比較

治療14 d后，Gln組、益生菌組、聯(lián)合組的血清DAO、內毒素、D-乳酸水平均較治療前顯著下降(P<0.05)，Gln組、益生菌組、聯(lián)合組的血清內毒素、D-乳酸水平均較對照組顯著下降(P<0.05)，且聯(lián)合組又明顯低于Gln組和益生菌組(P<0.05)；四組間血清DAO水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

三、Child-Pugh評分、AST、ALT水平比較

治療14 d后，四組患者的Child-Pugh評分均較治療前下降，但僅聯(lián)合組治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；四組患者血清AST、ALT水平均較治療前顯著下降(P<0.05)；聯(lián)合組的Child-Pugh評分、血清AST、ALT水平均較其余三組顯著下降(P<0.05)(見表2)。

表1 四組患者血清DAO、內毒素、D-乳酸表達水平比較

表2 四組患者治療前后Child-Pugh評分、AST、ALT水平比較

討 論

肝硬化患者易并發(fā)自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、感染性休克等并發(fā)癥，與患者腸黏膜屏障損傷，腸道通透性增加，導致腸源性內毒素血癥和腸道菌群易位密切相關[9]。肝硬化繼發(fā)腸黏膜屏障受損的機制主要為：①肝硬化特別是門靜脈高壓時，腸黏膜下血管擴張，腸道微循環(huán)障礙，腸黏膜血供不足；②肝硬化時，肝臟免疫功能受損，CD3+、CD4+T細胞數(shù)量下降，Th1/Th2細胞失衡，肝臟Kupffer細胞清除內毒素能力下降，進一步加重腸黏膜損害；③肝硬化患者常伴有白蛋白水平降低，分泌型IgA合成減少，導致腸黏膜抗感染能力減弱；④肝硬化時，腸道NO生成增加，使腸上皮緊密連接蛋白表達受抑制，細胞間緊密連接松弛，導致腸黏膜通透性增加；⑤膽鹽對腸黏膜具有營養(yǎng)、抗凋亡、滅活內毒素的作用，而肝硬化時膽汁分泌減少，加之腸道細菌過度生長，可進一步分解膽汁酸，使膽汁酸缺乏，損傷腸黏膜屏障[10-13]。由此可見，維護肝硬化患者腸黏膜屏障的完整性可減少腸源性感染的發(fā)生，并有助于改善肝功能，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質量。

DAO主要存在于哺乳動物小腸黏膜或纖毛上皮細胞中，是腸黏膜細胞的標志酶，可反映腸黏膜的完整性和損傷程度[14]。內毒素是革蘭陰性細菌細胞壁的脂多糖復合物，由細菌裂解后釋出，可通過受損腸黏膜進入體循環(huán)，間接反映腸黏膜通透性[15]。D-乳酸是細菌代謝、裂解的產(chǎn)物，腸黏膜受損時細菌產(chǎn)生的D-乳酸可經(jīng)受損黏膜進入血液，可反映腸黏膜損傷程度[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者在給予常規(guī)保肝利尿治療的基礎上加以口服Gln和(或)益生菌，可使血清內毒素、D-乳酸水平顯著下降，尤其以Gln與益生菌聯(lián)合應用的效果更明顯，兩者聯(lián)合應用既可補充腸黏膜上皮細胞所必需的營養(yǎng)物質，亦可對腸道菌群紊亂發(fā)揮調節(jié)作用，對腸黏膜屏障的保護作用較單用兩者之一更為顯著。

常曉等[17]的研究顯示，肝硬化腸黏膜輕中度損傷時可引起血清DAO水平升高，然而當黏膜嚴重受損時，細胞大量壞死、脫落，DAO耗竭，其水平反而下降。Ruan 等[18]和韓婷等[19]的研究顯示，肝硬化、急性胰腺炎存在腸黏膜損傷時，給予腸黏膜保護制劑可使DAO水平降低，此與本研究結果一致。但本研究中，Gln組、益生菌組、聯(lián)合組、對照組經(jīng)治療后血清DAO水平無顯著差異。因此，我們認為肝硬化患者血清DAO升高可提示腸黏膜屏障功能受損，但對于評估病情嚴重程度的意義不大。

此外，本研究結果表明，治療14 d后聯(lián)合組的Child-Pugh評分、AST、ALT表達水平較治療前明顯降低，且亦顯著低于其余三組，提示在短期內Gln與益生菌聯(lián)合應用能促進肝臟功能恢復，其療效優(yōu)于單用Gln或益生菌。

綜上所述，肝硬化患者常伴腸黏膜屏障功能損傷，Gln與益生菌聯(lián)合應用能有效保護腸黏膜屏障，減輕腸源性內毒素血癥，改善肝功能。雖然目前對于Gln和益生菌的使用存在諸多問題，如治療療程、劑量、益生菌種類的選擇等，但相信隨著研究的深入，相關問題將逐步明確，并有望使肝硬化的治療思路和策略得到進一步拓展。

1 Martell M, Coll M, Ezkurdia N, et al. Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension[J]. World J Hepatol, 2010, 2 (6): 208-220.

2 韓德五. 腸源性內毒素血癥與肝?。焊嗡ソ叩腎ETM學說[M]. 北京: 中國科學技術出版社, 2004: 34-41.

3 Li N, Neu J. Glutamine deprivation alters intestinal tight junctions via a PI3-K/Akt mediated pathway in Caco-2 cells[J]. J Nutr, 2009, 139 (4): 710-714.

4 楊定周，周其全. 高原缺氧致大鼠小腸黏膜屏障功能損傷及谷氨酰胺的保護作用[J]. 解放軍醫(yī)學雜志, 2011, 36 (3): 301-306.

5 Zou XP, Chen M, Wei W, et al. Effects of enteral immunonutrition on the maintenance of gut barrier function and immune function in pigs with severe acute pancreatitis[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2010, 34 (5): 554-566.

6 Cesaro C, Tiso A, Del Prete A, et al. Gut microbiota and probiotics in chronic liver diseases[J]. Dig Liver Dis, 2011, 43 (6): 431-438.

7 中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會. 慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版[J]. 中華實驗和臨床感染病雜志, 2011, 5 (1): 79-100.

8 中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組. 酒精性肝病診斷標準[J]. 中華肝臟病雜志, 2003, 11 (2): 72.

9 Leber B, Spindelboeck W, Stadlbauer V. Infectious complications of acute and chronic liver disease[J]. Semin Respir Crit Care Med, 2012, 33 (1): 80-95.

10 Assimakopoulos SF, Tsamandas AC, Tsiaoussis GI, et al. Altered intestinal tight junctions’ expression in patients with liver cirrhosis: a pathogenetic mechanism of intestinal hyperpermeability[J]. Eur J Clin Invest, 2012, 42 (4): 439-446.

11 陳國棟，劉玉蘭. 肝臟疾病與腸黏膜屏障[J]. 中國臨床營養(yǎng)雜志, 2008, 16 (5): 297-301.

12 Higaki N, Matsui H, Imaoka H, et al. Characteristic endoscopic features of portal hypertensive enteropathy[J]. J Gastroenterol, 2008, 43 (5): 327-331.

13 Teltschik Z, Wiest R, Beisner J, et al. Intestinal bacterial translocation in rats with cirrhosis is related to compromised Paneth cell antimicrobial host defense[J]. Hepatology, 2012, 55 (4): 1154-1163.

14 Xie Q, Gan HT. Controversies about the use of serological markers in diagnosis of inflammatory bowel disease[J]. World J Gastroenterol, 2010, 16 (2): 279-280.

15 張明，秦環(huán)龍. 阻塞性黃疸對肝屏障功能損害的影響[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2010, 26 (4): 694-696.

16 Nielsen C, Lindholt JS, Erlandsen EJ, et al. d-lactate as a marker of venous-induced intestinal ischemia: an experimental study in pigs[J]. Int J Surg, 2011, 9 (5): 428-432.

17 常曉，王琳琳，連淑君，等. 內毒素血癥幼鼠小腸黏膜組織學及血漿、腸組織二胺氧化酶、血漿D-乳酸的變化[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志, 2012, 6 (6): 1601-1604.

18 Ruan P, Gong ZJ, Zhang QR. Changes of plasma D(-)-lactate, diamine oxidase and endotoxin in patients with liver cirrhosis[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2004, 3 (1): 58-61.

19 韓婷，蔡東聯(lián). 腸內營養(yǎng)中聯(lián)合應用谷氨酰胺對重癥急性胰腺炎大鼠的療效[D]. 上海：第二軍醫(yī)大學, 2006.