陶文武 高 峰

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科(830001)

結(jié)腸鏡檢查是重要的結(jié)直腸疾病檢查和治療方法，臨床上應(yīng)用廣泛，其價值受到充分肯定。流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，因此應(yīng)加強全人群結(jié)直腸癌的預(yù)防和篩查工作[1]。結(jié)直腸癌的篩查策略可分為人群篩查(mass screening)和個體篩查(individual screening)兩種，后者的篩查對象包括主動到醫(yī)院進行健康體檢的個體或存在結(jié)直腸癌高危因素的個體，篩查方式既可選擇直接行結(jié)腸鏡檢查，亦可采取與人群篩查類似的兩步法(如先以糞隱血試驗初篩，陽性者再行結(jié)腸鏡檢查)[2]。隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展和國人健康意識的增強，目前結(jié)腸鏡檢查已成為一些大中城市醫(yī)院的常規(guī)體檢項目。本研究通過分析新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院自愿接受結(jié)腸鏡檢查的1 970例無癥狀健康體檢者的檢查結(jié)果，以期了解新疆地區(qū)健康體檢人群的結(jié)直腸疾病患病情況，探討對無癥狀人群進行結(jié)腸鏡篩查的必要性。

對象與方法

一、研究對象

納入于2009年7月1日～2013年6月30日在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科內(nèi)鏡中心自愿接受結(jié)腸鏡檢查的無癥狀健康體檢者。排除標準：因既往有結(jié)直腸疾病復(fù)查者；因血清腫瘤標記物升高接受檢查者；腹部手術(shù)后復(fù)查者；有消化道遺傳性疾病家族史者；有其他部位腫瘤者(無論是原發(fā)還是繼發(fā))；經(jīng)其他檢查(肛門指診、影像學(xué)檢查等)疑診肛腸疾病而接受檢查者。對入組體檢者的一般情況和結(jié)腸鏡檢查結(jié)果進行回顧性分析。

二、檢查方法

結(jié)腸鏡檢查使用Olympus PCF-PQ260L/I電子結(jié)腸鏡。檢查前3 d進無渣飲食，檢查前1 d進流質(zhì)，檢查當(dāng)日禁食，晨起口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑[舒泰清?，國藥準字H20040034，舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司]+2 L冷開水或20%甘露醇500 mL+5%葡萄糖氯化鈉500 mL進行腸道準備。下午進行結(jié)腸鏡檢查。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

4年間共1 990例無癥狀健康體檢者自愿接受結(jié)腸鏡檢查，剔除20例因不能耐受而未完成全結(jié)腸檢查者，1 970例體檢者納入分析。其中男1 163例，女807例；年齡18～78歲，平均(51.5±10.2)歲，中位年齡49.6歲，<40歲組327例(16.6%)，40～49歲組823例(41.8%)，50～59歲組604例(30.7%)，≥60歲組216例(11.0%)；漢族1 325例(67.3%)，少數(shù)民族645例(32.7%)，其中維吾爾族367例，哈薩克族46例，其他民族共計232例。

二、結(jié)腸鏡檢查結(jié)果

1. 病變檢出情況：1 970例完成全結(jié)腸檢查者的總體病變檢出率為39.4%(777例)，檢出病變依次為結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸慢性炎、結(jié)腸黑變病、結(jié)直腸憩室和結(jié)直腸癌。1 193例受檢者未發(fā)現(xiàn)任何結(jié)直腸黏膜病變或腸內(nèi)病變(不包括肛管和肛門疾病)(見表1)。

表1 1970例無癥狀健康體檢者結(jié)直腸病變檢出率

2. 結(jié)直腸息肉檢出情況：376例結(jié)直腸息肉患者共檢出息肉560枚。息肉病理類型：管狀腺瘤310枚(55.4%)，絨毛狀腺瘤67枚(12.0%)，管狀絨毛狀腺瘤11枚(2.0%)，鋸齒狀腺瘤2枚(0.4%)，增生性息肉81枚(14.5%)，炎性息肉89枚(15.9%)；高級別上皮內(nèi)瘤變(high-grade intraepithelial neoplasia, HIN)腺瘤35枚(6.2%)。息肉檢出部位：升結(jié)腸109枚(19.5%)，橫結(jié)腸68枚(12.1%)，降結(jié)腸126枚(22.5%)，乙狀結(jié)腸128枚(22.9%)，直腸129枚(23.0%)。

不同性別、年齡、民族組中結(jié)直腸息肉患者的分布情況見表2。男性息肉檢出率顯著高于女性(24.6%對11.2%，P<0.001)；息肉檢出率隨年齡增長呈上升趨勢(P<0.001)，≥50歲年齡段人群檢出率顯著高于<50歲年齡段人群[25.9%(212/820)對14.3%(164/1 150)，P<0.05]；漢族人群息肉檢出率顯著高于維吾爾族、哈薩克族等少數(shù)民族人群(22.6%對10.9%、10.9%和13.8%，P<0.05)。

23例(1.2%)HIN腺瘤(包括局部HIN腺瘤)患者在不同年齡組中的分布有顯著差異，50～59歲年齡段人群檢出率高于其他3個年齡段人群(P<0.01)(見表2)。HIN腺瘤患者在不同年齡、民族組中的分布均無明顯差異(P>0.05)。

3. 結(jié)腸黑變病檢出情況：女性結(jié)腸黑變病檢出率顯著高于男性[4.0%(32/807)對0.5%(6/1 163)，P<0.001]；≥50歲年齡段人群檢出率顯著高于<50歲年齡段人群[2.9%(24/820)對1.2%(14/1 150)，P<0.05]；維吾爾族和哈薩克族人群檢出率均顯著高于漢族人群[3.8%(14/367) 和 4.3%(2/46)對1.1%(15/1 325)，P<0.05]。

表2 結(jié)直腸息肉檢出情況分析n(%)

4. 結(jié)直腸慢性炎檢出情況：男性結(jié)直腸慢性炎檢出率顯著高于女性[18.6%(216/1 163)對13.6%(110/807)，P<0.05]；維吾爾族、哈薩克族與漢族人群檢出率無明顯差異[17.2%(63/367)、15.2%(7/46)和16.5%(219/1 325)，P>0.05]。

5. 結(jié)直腸憩室檢出情況：女性結(jié)直腸憩室檢出率 顯著高于男性[2.2%(18/807)對0.8%(9/1 163)，P<0.05]；檢出率隨年齡增長呈上升趨勢[<40歲1例(0.3%)，40～49歲9例(1.1%)，50～59歲11例(1.8%)，≥60歲6例(2.8%)]，但總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義；維吾爾族和哈薩克族人群檢出率均顯著高于漢族人群[2.7%(10/367) 和2.2%(1/46)對0.8%(11/1 325)，P<0.05]。

討 論

結(jié)直腸癌是目前公認的可通過有效干預(yù)手段降低病死率的惡性腫瘤。健康體檢的主要目的之一為腫瘤篩查，然而常規(guī)血清腫瘤標記物無法有效檢出結(jié)直腸腫瘤，更無法達到篩查的目的。結(jié)腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉、早期診斷結(jié)直腸癌的有效途徑。本組無癥狀體檢者的結(jié)直腸息肉檢出率為19.1%，男性檢出率顯著高于女性(24.6%對11.2%)。從560枚息肉的檢出部位來看，左半結(jié)腸息肉檢出率高于右半結(jié)腸，從息肉病理類型來看，腺瘤性息肉遠多于非腺瘤性息肉，與相關(guān)文獻報道一致[3-6]。腺瘤性息肉中多數(shù)為管狀腺瘤，其次為絨毛狀腺瘤，管狀絨毛狀、鋸齒狀腺瘤少見。結(jié)直腸腺瘤是結(jié)直腸癌最主要的癌前病變，腺瘤-異型增生-腺癌的結(jié)直腸癌變模式已得到公認。腺瘤癌變率為2.9%～9.4%，癌變過程歷時約10年[7]，絨毛狀腺瘤的癌變率高于管狀腺瘤，但亦可見不經(jīng)歷腺瘤性息肉階段的新生癌。大部分結(jié)直腸息肉患者無明顯臨床癥狀，結(jié)腸鏡檢查是評估結(jié)直腸息肉最好的方法，可直接觀察腸腔黏膜并行息肉切除[8]。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)盡可能切除所發(fā)現(xiàn)的息肉并將病變完整送檢，以避免漏診腺瘤，進而降低結(jié)直腸癌發(fā)生率。HIN為進展期腺瘤(或稱高危腺瘤)的特征之一，臨床醫(yī)師對此類腺瘤尤其應(yīng)給予充分的重視。

本組無癥狀體檢者息肉檢出率隨年齡增長呈上升趨勢，≥50歲年齡段人群的檢出率顯著高于<50歲年齡段人群(25.9%對14.3%)，與國內(nèi)文獻報道相符[3-6]。本組50～59歲年齡段人群的高危腺瘤(HIN腺瘤)檢出率亦顯著高于<50歲年齡段人群。上述發(fā)現(xiàn)提示了無癥狀中老年人群(≥50歲)接受結(jié)腸鏡篩查的必要性。本組無癥狀體檢者中10例(0.5%)檢出結(jié)直腸癌，其中高分化腺癌2例，中分化腺癌7例，低分化腺癌1例，左半結(jié)腸癌7例，右半結(jié)腸癌3例，患者年齡均在40歲以上(44～78歲)，進一步提示對無癥狀中老年人群進行結(jié)腸鏡篩查具有重要意義。

美國癌癥學(xué)會制訂的關(guān)于結(jié)直腸癌和腺瘤性息肉篩查和監(jiān)測的指南提出，對無癥狀成年人進行結(jié)直腸癌篩查，可檢出腺瘤性息肉和早期癌，檢出并切除結(jié)直腸腺瘤可極大程度地預(yù)防結(jié)直腸癌[9]。Byeon等[10]開展的亞洲多國家、多中心無癥狀人群結(jié)腸鏡篩查顯示，結(jié)直腸腫瘤和進展期腫瘤患病率分別為18.5%和4.5%，后者與西方國家患病率相似，提示亞洲無癥狀成年人群同樣有必要行結(jié)直腸癌篩查。本研究無癥狀體檢者結(jié)直腸腺瘤性息肉檢出率較高，亦印證了上述觀點。國內(nèi)李景南[11]認為：我國開展全民結(jié)直腸癌篩查難度較大，在健康體檢人群中使用高危調(diào)查問卷選擇結(jié)腸鏡檢查人群是一種有效、可行的結(jié)直腸癌篩查策略。Betés等[12]建立了一個基于性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)的評分法，可在一般危險人群中鑒別出適合行結(jié)腸鏡篩查的個體。

本研究中漢族人群的結(jié)直腸息肉檢出率顯著高于維吾爾族、哈薩克族等少數(shù)民族人群(22.6%對10.9%、10.9%和13.8%)，其原因可能與地域、種族因素有關(guān)。不同民族的飲食習(xí)慣、生活方式存在較大差異，漢族人群蛋白質(zhì)、精細食物攝入量偏多，生活和工作壓力較大，生活方式亦較不健康。

本組無癥狀體檢者的結(jié)腸黑變病檢出率為1.9%，女性檢出率顯著高于男性(4.0%對0.5%)，≥50歲年齡段人群檢出率顯著高于<50歲年齡段人群(2.9%對1.2%)，后者與紀小龍等[13]的報道相符。Nusko等[14]的研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黑變病患者的結(jié)直腸腺瘤發(fā)生風(fēng)險顯著增高，而后者是明確的結(jié)直腸癌前病變。本組維吾爾族和哈薩克族人群的結(jié)腸黑變病檢出率均顯著高于漢族人群(3.8%和4.3%對1.1%)，是否與地域、種族、飲食習(xí)慣以及便秘和長期使用瀉藥有關(guān)，有待進一步調(diào)查。

結(jié)直腸慢性炎在本組無癥狀體檢者中占 16.5%，男性檢出率顯著高于女性(18.6%對13.6%)，維吾爾族、哈薩克族與漢族人群無明顯差異(17.2%、15.2%和16.5%)。本組人群結(jié)直腸慢性炎檢出率較高，是否與地域、種族、飲食因素有關(guān)，尚需進一步探討，亦不能排除內(nèi)鏡鉗夾活檢組織時引起黏膜下出血、水腫等，人為導(dǎo)致顯微鏡下改變。

本組無癥狀體檢者的結(jié)直腸憩室檢出率為1.4%，女性檢出率顯著高于男性(2.2%對0.8%)，維吾爾族和哈薩克族人群均顯著高于漢族人群(2.7%和2.2%對0.8%)。結(jié)直腸憩室一般發(fā)生于40歲以上者，發(fā)生率有隨年齡增長而增加的趨勢[15]。本組結(jié)直腸憩室患者的年齡分布與之相符。我國結(jié)直腸憩室較少見，但近年來報道數(shù)呈上升趨勢。其病因尚未明確，可能與老齡、肥胖、飲食結(jié)構(gòu)等有關(guān)。

綜上所述，本組1 970例無癥狀健康體檢者的結(jié)直腸息肉檢出率較高，患者分布具有明顯的性別(男性)、年齡(≥50歲)、民族(漢族)特征；對50歲以上的無癥狀人群進行結(jié)腸鏡篩查具有重要意義，除可發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸病變外，還可及時切除發(fā)現(xiàn)的息肉，達到預(yù)防結(jié)直腸癌的目的。在健康體檢人群中使用高危調(diào)查問卷有助于指導(dǎo)選擇結(jié)腸鏡篩查人群，提高結(jié)腸鏡檢查的針對性和病變檢出率，是一種有效、可行的結(jié)直腸癌篩查方法[11]。

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