趙新鮮 張 堯 鞠 瑩

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科(200127)

胃潰瘍是常見的消化系統(tǒng)疾病，隨著H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)在臨床上的應用，絕大多數(shù)胃潰瘍能在6～8周后治愈，但停藥1年內(nèi)的復發(fā)率高達12%[1]，嚴重危害人類健康。幽門螺桿菌(Helicobacterpylori, Hp)感染是胃潰瘍發(fā)病的重要因素，雖然根除Hp有助于胃潰瘍愈合，但仍有許多根除Hp后潰瘍復發(fā)的案例[2]。因此，除Hp感染外，仍有諸多其他致病因素值得關(guān)注，如何識別這些因素并采取相應措施，對預防胃潰瘍復發(fā)尤為重要。本研究對Hp根除成功且潰瘍愈合的123例胃潰瘍患者進行為期1年的隨訪，旨在了解除Hp再感染之外的胃潰瘍復發(fā)影響因素，為預防復發(fā)提供解決方案。

對象與方法

一、研究對象

納入2011年1月-2012年6月于上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科就診的Hp陽性胃潰瘍初發(fā)患者164例。納入標準：①胃鏡檢查確診為胃潰瘍；②活檢標本快速尿素酶試驗陽性；③患者神志清楚，依從性好，自愿配合研究。排除標準：①病理證實的惡性潰瘍；②有胃手術(shù)史；③妊娠期或哺乳期婦女；④有重要臟器功能障礙。研究方案經(jīng)上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

對入選患者給予四聯(lián)療法根除Hp和PPI+胃黏膜保護劑治療胃潰瘍。四聯(lián)療法：奧美拉唑(常州四藥制藥有限公司)20 mg bid/雷貝拉唑[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司]10 mg bid/蘭索拉唑(天津武田藥品有限公司)30 mg bid/埃索美拉唑(阿斯利康制藥有限公司)20 mg bid，四種藥物中選擇一種+枸櫞酸鉍鉀(蘇州東瑞制藥有限公司)600 mg bid+阿莫西林(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司)1.0 g bid/克拉霉素(麗珠集團麗珠制藥廠)0.5 g bid/甲硝唑(上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司)0.4 g bid/左氧氟沙星[第一三共制藥(北京)有限公司] 0.5 g qd，四種藥物中選擇兩種；療程2周。質(zhì)子泵抑制劑+胃黏膜保護劑：奧美拉唑 20 mg qd/雷貝拉唑10 mg qd/蘭索拉唑30 mg qd/埃索美拉唑20 mg qd，四種藥物中選擇一種+鋁碳酸鎂(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)1.0 g tid/硫糖鋁(上海旭東海普藥業(yè)有限公司)1.0 g tid，兩種藥物中選擇一種；四聯(lián)療法結(jié)束后開始，療程8周。停藥4周后行13C-尿素呼氣試驗復查Hp感染情況，胃鏡復查潰瘍愈合情況，剔除Hp根除失敗和潰瘍未愈合者。胃鏡確診潰瘍愈合后的12個月內(nèi)，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、上腹不適等潰瘍復發(fā)征兆，及時行胃鏡檢查；無復發(fā)征兆以及胃鏡證實無潰瘍復發(fā)者于首次胃鏡復查12個月后再次行胃鏡復查，同時所有患者均行13C-尿素呼氣試驗復查Hp感染情況，剔除Hp陽性患者。

由胃鏡室專業(yè)人員記錄胃鏡報告和Hp檢測結(jié)果，內(nèi)容包括有無出血、潰瘍嚴重程度、愈合情況以及復發(fā)等。停藥4周后行胃鏡檢查確診胃潰瘍愈合后的3、6、12個月，由經(jīng)統(tǒng)一培訓的課題組成員通過電話隨訪了解患者情況并采集可能與胃潰瘍復發(fā)相關(guān)的因素，包括患者的一般情況、生活習慣、合并用藥、精神狀態(tài)、飲食習慣等。詳細詢問患者飲食是否規(guī)律、主食和各種飲食喜好，如喜食不易消化食物、促酸食物、刺激性食物、快餐/碳酸飲料等。其中不易消化食物指堅果、油炸食物等，促酸食物指酸食、甜食、藕、韭菜、紅薯等，刺激性食物指辣椒、醋、咖啡、濃茶等。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、一般情況

治療結(jié)束后4周，164例患者中14例Hp根除失敗，13例潰瘍未愈合，予以剔除；12個月后，8例Hp陽性患者剔除，6例患者因住址遷移失聯(lián)或其他疾病等原因退出研究。最終共123例患者完成研究，其中男75例，女48例，年齡32～70歲，平均(46.6±11.3)歲。隨訪12個月時，105例患者潰瘍未復發(fā)，18例潰瘍復發(fā)，復發(fā)率為14.6%(18/123)。

二、胃潰瘍復發(fā)相關(guān)因素

以χ2檢驗分析6項可疑因素[年齡、性別、吸煙/飲酒、服用非甾體消炎藥(NSAIDs)、不良情緒、不良飲食習慣]在復發(fā)組與未復發(fā)組間分布的差異，結(jié)果顯示這些因素均與胃潰瘍復發(fā)相關(guān)(P<0.05)(表1)。

三、胃潰瘍復發(fā)與飲食習慣間的關(guān)系

以χ2檢驗分析各種飲食習慣在復發(fā)組與未復發(fā)組間分布的差異，結(jié)果顯示飲食不規(guī)律、喜食不易消化食物、喜食快餐/碳酸飲料與胃潰瘍復發(fā)相關(guān)(P<0.05)(表2)。

討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，尤其是對Hp的重視和PPI的應用，使胃潰瘍在短期內(nèi)可達到很好的治療效果，但潰瘍愈合后復發(fā)仍是一個十分棘手的問題?？紤]到大多數(shù)Hp感染者并無消化性潰瘍，因此高酸狀態(tài)和黏膜抵抗能力降低仍是潰瘍發(fā)作的根本病因[3]。此外，NSAIDs、吸煙以及某些飲食相關(guān)因素亦與胃潰瘍的發(fā)生有關(guān)[4]。

表1 胃潰瘍復發(fā)相關(guān)因素分析 n(%)

表2 胃潰瘍復發(fā)與飲食習慣間的關(guān)系 n(%)

本研究剔除了Hp根除失敗以及潰瘍復發(fā)時Hp再次感染的患者，最大限度地避免了潰瘍復發(fā)與Hp感染之間存在關(guān)聯(lián)。研究結(jié)果顯示在排除Hp感染的前提下，胃潰瘍愈合后12個月的復發(fā)率仍高達14.6%，表明除Hp感染外，亦有其他多種因素與胃潰瘍復發(fā)相關(guān)。對相關(guān)可疑因素作進一步分析，結(jié)果顯示年齡、性別、吸煙/飲酒、服用NSAIDs、不良情緒、不良飲食習慣六項可疑因素均與胃潰瘍復發(fā)相關(guān)。

一、年齡與胃潰瘍復發(fā)的關(guān)系

年齡是上消化道酸相關(guān)疾病發(fā)生的相關(guān)危險因素。老年人因消化道功能改變而易發(fā)生胃食管反流病、消化性潰瘍、NSAIDs相關(guān)黏膜損傷等消化道疾病[5]。但本研究中，復發(fā)組<40歲的患者占72.2%，≥40歲的患者僅占27.8%，可能與40歲以后胃黏膜逐漸萎縮，胃酸分泌減少，對胃黏膜的刺激減弱有關(guān)；也可能與年輕患者易合并不良生活習慣、工作生活壓力大、飲食習慣差等因素有關(guān)。

二、性別與胃潰瘍復發(fā)的關(guān)系

本研究中，男性胃潰瘍復發(fā)的比率高于女性。胃酸分泌增多是引起胃潰瘍的主要原因，而胃酸分泌與壁細胞數(shù)量呈正相關(guān)。正常男性壁細胞總數(shù)約10億個，女性壁細胞總數(shù)約8億個，男性胃酸分泌量高于女性[6]。此外，現(xiàn)代社會中男性常較女性面對更多壓力，且男性更易有吸煙、飲酒等不良生活習慣。上述因素可能導致男性胃潰瘍易復發(fā)。

三、不良生活方式與胃潰瘍復發(fā)的關(guān)系

吸煙可增加消化性潰瘍的發(fā)病率和死亡率，且此種影響與性別無關(guān)[7]。本研究中，復發(fā)組吸煙、飲酒者占72.2%，高于非吸煙、飲酒者的27.8%。煙草中的尼古丁可刺激胃酸和胃蛋白酶原分泌，削弱黏液-碳酸氫鹽屏障，破壞胃黏膜屏障功能，抑制前列腺素合成，增加Hp感染，引起血管收縮，從而促進或誘發(fā)胃潰瘍[8]。乙醇能刺激胃酸分泌，尤其是高濃度的烈性酒對胃黏膜的直接刺激可破壞黏膜屏障。

四、NSAIDs與胃潰瘍復發(fā)的關(guān)系

胃潰瘍是中老年人常見的疾病，隨著年齡的增長，身體各器官功能減退，合并多系統(tǒng)疾病的概率顯著增加。NSAIDs是臨床上常用的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥物，常用于中老年患者心血管疾病的抗凝治療以及骨關(guān)節(jié)和軟組織疾病的抗炎、鎮(zhèn)痛治療等。研究[9]顯示，阿司匹林可通過抑制環(huán)氧合酶活性導致前列腺素E2生成減少，進而促進G細胞分泌胃泌素，刺激壁細胞分泌胃酸，導致潰瘍復發(fā)。

五、不良情緒與胃潰瘍復發(fā)的關(guān)系

根據(jù)現(xiàn)代心理-社會-生物醫(yī)學模式，胃潰瘍是臨床上常見的心身疾病之一，患者具有較強的抑郁、焦慮等負面情緒。應激可引起急性胃潰瘍，情緒波動也可影響胃的生理功能，導致癥狀復發(fā)或加劇。郭曉俊等[10]對94例復發(fā)性消化性潰瘍患者的研究發(fā)現(xiàn)，59.6%患者的潰瘍復發(fā)與心理、情緒因素有關(guān)，其中28例接受抗抑郁治療后隨訪12個月未再復發(fā)，其余患者均復發(fā)。本研究亦發(fā)現(xiàn)部分患者長期處于工作壓力大、焦慮或抑郁狀態(tài)，此可誘導迷走神經(jīng)興奮性增強，酸分泌增加，消化道局部循環(huán)和動力障礙，引起胃、十二指腸黏膜缺血、缺氧，黏液分泌減少，局部前列腺素合成不足，導致黏膜屏障破壞和H+反彌散增強，最終引起潰瘍復發(fā)[11]。

六、不良飲食習慣與胃潰瘍復發(fā)的關(guān)系

在胃潰瘍復發(fā)的諸多因素中，飲食是十分關(guān)鍵的因素。醫(yī)食同源、合理飲食可緩解乃至治愈疾病，而飲食不當則可導致疾病加重。胃潰瘍的發(fā)生、發(fā)展和癥狀的輕重與飲食密切相關(guān)。有學者[12]指出，水果蔬菜所含的膳食纖維對消化性潰瘍有保護作用，而糖類則是發(fā)病的危險因素。本研究分析了胃潰瘍復發(fā)與飲食習慣間的關(guān)系，結(jié)果顯示飲食不規(guī)律、喜食不易消化食物、喜食快餐/碳酸飲料與胃潰瘍復發(fā)相關(guān)。飲食不規(guī)律是胃潰瘍復發(fā)的誘發(fā)因素之一，復發(fā)組中61.1%的患者存在飲食不規(guī)律現(xiàn)象，高于未復發(fā)組的27.6%。多數(shù)胃潰瘍患者在飲食上缺乏自制力，易造成胃蠕動功能紊亂，使胃壁神經(jīng)叢功能亢進，促進胃液分泌。本研究中復發(fā)組喜食快餐/碳酸飲料的比率高于未復發(fā)組，這類食物屬于高熱量、高脂肪、高蛋白食品，不易消化，且會磨擦潰瘍創(chuàng)面，直接引起疼痛，亦可促使胃酸分泌，促進潰瘍復發(fā)。本研究結(jié)果顯示，日常主食是以面食還是以米飯為主、是否喜食促酸食物、刺激性食物與胃潰瘍復發(fā)無關(guān)，但仍建議患者飲食選擇應多樣化、注意均衡、避免單一，以清淡、易消化飲食為宜。

綜上所述，Hp根除后，指導患者戒煙酒、避免過度勞累、合理用藥、調(diào)節(jié)心理狀態(tài)、改變不良飲食習慣、建立正確的飲食觀和習慣、合理飲食、注意營養(yǎng)搭配，有望進一步改善胃潰瘍預后，避免復發(fā)。

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