郭永莉，江俊山，段小瓊 (四川省宜賓縣人民醫(yī)院，四川 宜賓 644600)

子宮切除是婦科常見(jiàn)的手術(shù)，主要術(shù)式分為經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(ATH)、陰式子宮全切術(shù)(VTH)、腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)及腹腔鏡子宮切除術(shù)(TLH)。ATH是傳統(tǒng)術(shù)式，為婦科醫(yī)師所熟悉，其視野大，暴露好，適用于所有子宮切除，但具有干擾腸道功能、術(shù)后疼痛、恢復(fù)慢、體表瘢痕、切口感染、脂肪液化等缺點(diǎn)［1］。VTH具有微創(chuàng)特點(diǎn)，并且不需要復(fù)雜的手術(shù)設(shè)備，以往多局限用于脫垂子宮;近年來(lái)逐漸被運(yùn)用于非脫垂性全子宮切除，并取得較好的臨床效果［2－3］;國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院開(kāi)展并進(jìn)行陰式子宮切除術(shù)的術(shù)式改良［4］，我院根據(jù)實(shí)際情況，從2008年6月開(kāi)始引進(jìn)非脫垂子宮陰式全切除術(shù)此技術(shù)，共實(shí)施約204例手術(shù)，并不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，深受患者歡迎，取得了明顯成效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:研究對(duì)象選自我院2008年5月～2012年2月204例非脫垂子宮或?qū)m頸良性病變需要行子宮全切除的患者;分別行經(jīng)陰道子宮全切和經(jīng)腹子宮全切各40例。常規(guī)腹式子宮切除術(shù)40例為對(duì)照組，年齡34～68歲，平均43歲;其中子宮肌瘤例36例，腺肌癥例4例。經(jīng)陰道子宮全切組(試驗(yàn)組)患者年齡35～65歲，平均42歲;查體提示子宮≤14孕周者，陰道條件好，牽拉宮頸時(shí)子宮活動(dòng)度良好，無(wú)附件疾病，無(wú)腹腔手術(shù)史，術(shù)前估計(jì)患者無(wú)腹腔粘連;無(wú)手術(shù)禁忌證。其中子宮平滑肌瘤153例，功能性子宮出血12例，子宮腺肌病29例，宮頸非典型增生8例，子宮內(nèi)膜非典型增生2例。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用魏麗惠等主編的《婦產(chǎn)科與計(jì)劃生育診療常規(guī)》［1］。兩組病例的選擇差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;均無(wú)盆腔手術(shù)史;術(shù)前均常規(guī)婦科檢查、B超、宮頸液基細(xì)胞學(xué)及內(nèi)膜診刮術(shù)排除子宮的惡性病變。術(shù)后疼痛按李仲廉主編的《婦產(chǎn)科麻醉學(xué)》行為疼痛測(cè)定法測(cè)定［2］。

1.2 非脫垂子宮陰式子宮全切除手術(shù)禁忌證:①子宮體積＞14孕周;②子宮惡性腫瘤、宮頸腫瘤、闊韌帶肌瘤;③合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥或嚴(yán)重的盆腔粘連，子宮活動(dòng)度受限，有可能傷及盆腔臟器者［5］。④骨盆狹窄及陰道彈性差;⑤術(shù)者技能不熟練。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備:患者術(shù)前1天用2%的雙氧水及碘伏沖洗陰道2次，灌腸2次。術(shù)中體位:膀胱截石位，要求頭低臀高位，臀部邊緣離手術(shù)臺(tái)邊緣10 cm左右。麻醉:一般行腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)或者全身麻醉，麻醉平面要求上至胸8下至骶神經(jīng)平面。

1.3.2 手術(shù)步驟:①會(huì)陰、陰道消毒，鋪無(wú)菌巾，用金屬尿管導(dǎo)尿，暴露并牽引宮頸。②水壓分離:在子宮頸與膀胱間隙、子宮頸與陰道后壁間隙注射3%的垂體后葉素鹽水100 ml或加縮宮素(高血壓者加縮宮素)進(jìn)行水壓分離。③切開(kāi)陰道前后壁及分離間隙:在距離陰道前壁膀胱溝上約0.5 cm處橫行切開(kāi)陰道前壁向外后側(cè)延伸至形成環(huán)狀，鈍性加銳性分離膀胱與子宮頸韌帶向上推進(jìn)與撐開(kāi)相結(jié)合至膀胱子宮腹膜反折處，橫行剪開(kāi)腹膜。使用同樣的方法分離后壁。④處理子宮主、骶韌帶:兩把止血鉗緊貼子宮頸下滑鉗夾右側(cè)子宮主、骶韌帶并切斷。外側(cè)殘端7號(hào)絲線縫扎兩次。⑤處理子宮血管:兩把大彎止血鉗緊貼子宮體頸部向子宮血管下滑鉗夾切斷，外側(cè)殘端7號(hào)絲線縫扎兩次。⑥處理子宮圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶:兩把大彎止血鉗緊貼子宮體下滑鉗夾子宮圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶并切斷，外側(cè)殘端7號(hào)絲線縫扎兩次。同法處理對(duì)側(cè)組織。若子宮較大，則鉗住宮頸兩側(cè)，自宮頸開(kāi)始將子宮行對(duì)半、分解切割(碎解)，或用將肌瘤剜出(去核)等三種方法，將子宮縮小后再處理附件處各韌帶［6］。⑦處理陰道殘端及腹膜:將前后腹膜及陰道殘端四層一次全層連續(xù)扣鎖縫合。于陰道頂端正中置放血漿引流管一根。⑧安置保留尿管尿無(wú)異常后，陰道內(nèi)置碘伏沙卷24 h后取出。

1.3.3 術(shù)后的護(hù)理:術(shù)后6 h翻身活動(dòng)，術(shù)后12 h進(jìn)食，術(shù)后24 h取血漿引流管、導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間:手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均手術(shù)時(shí)間(50±20)min。術(shù)中出血量:50 ～300 ml，平均(130 ±50)ml。術(shù)后24～48 h肛門自動(dòng)排氣，自行排尿;術(shù)后24 h均可以下床活動(dòng)。204例中無(wú)一例盆腔臟器損傷，術(shù)后無(wú)近期殘端出血、血腫發(fā)生;住院時(shí)間5～6 d。

2.2 隨訪:對(duì)我院開(kāi)展非脫垂子宮陰式子宮全切除術(shù)204例患者，術(shù)后2個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行了回訪，方式主要以患者來(lái)院檢查為主，實(shí)際回訪的180例，其中有1例患者感覺(jué)術(shù)后大便不如以前通暢，1例結(jié)扎骶主韌帶的絲線有突出陰道頂端考慮排異反應(yīng)，2例陰道殘端肉芽組織增生;傷口的愈合均良好愈合，無(wú)陰道壁脫垂現(xiàn)象，無(wú)性生活明顯不適現(xiàn)象。

表1 非脫垂子宮陰式子宮全切術(shù)改進(jìn)前后與傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮全切除術(shù)術(shù)中術(shù)后的情況對(duì)比表

3 討論

非脫垂子宮陰式子宮切除手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要是微創(chuàng)，腹部無(wú)切口，外觀無(wú)手術(shù)瘢痕，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)化，省去了開(kāi)、關(guān)腹的時(shí)間。在距離陰道前壁膀胱溝上約0.5 cm處橫行切開(kāi)陰道前后壁，分離間隙容易，且減少出血;宮頸膀胱韌帶與子宮骶、主韌帶一并鉗夾，圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶也一并鉗夾，手術(shù)時(shí)間縮短［6］;相較于經(jīng)腹子宮全切平均可以縮短手術(shù)時(shí)間近20 min;縫合陰道殘端采用了前后腹膜反折、陰道前后壁四層一次縫合，減少了彼此之間的空隙，可達(dá)到減少出血。

其手術(shù)過(guò)程的簡(jiǎn)化、手術(shù)時(shí)間的縮短，術(shù)中出血減少，術(shù)中手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，腹盆腔臟器干擾少，腸蠕動(dòng)快，肛門排氣早;腹部無(wú)切口，無(wú)腹部切口感染，可降低術(shù)后病率，術(shù)后疼痛輕，早下床活動(dòng)，早進(jìn)食，提高了患者的生活質(zhì)量。同時(shí)住院天數(shù)減少，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，患者的接受程度高，應(yīng)用前景廣。

注意的是:切開(kāi)陰道前后壁在距離陰道前壁膀胱溝上約0.5 cm處橫行切開(kāi)，分離間隙容易，且減少出血;子宮體積較大時(shí)，結(jié)扎子宮動(dòng)脈是進(jìn)行減小子宮體積的先決條件，且結(jié)扎要完全。深部操作需憑手指指導(dǎo)進(jìn)行，每次需雙鉗鉗夾，以防第一次縫扎時(shí)組織滑脫，每次縫扎后并加固。對(duì)半、去核、碎解三種方法的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用可以縮小子宮體積，使非脫垂大子宮陰式子宮切除得以成功。一個(gè)熟練的陰道手術(shù)醫(yī)師，應(yīng)具備進(jìn)行各種不同體積子宮去核或碎解的能力，這對(duì)非脫垂子宮陰式子宮全切的順利進(jìn)行非常重要［7］?？p合陰道殘端采用了前后腹膜反折、陰道前后壁四層一次縫合，減少了彼此之間的空隙，可達(dá)到減少出血。

綜上所述，非脫垂子宮陰式子宮全切除術(shù)手術(shù)方式的創(chuàng)新應(yīng)用，順應(yīng)了世界微創(chuàng)手術(shù)的潮流，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)化、省去了開(kāi)、關(guān)腹的時(shí)間、住院天數(shù)少、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、術(shù)后病率及術(shù)后腹脹率均較低;腹部無(wú)切口，外觀無(wú)手術(shù)瘢痕，擴(kuò)大了非脫垂子宮陰式子宮全切的適應(yīng)證，尤其對(duì)伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內(nèi)科合并癥不能耐受開(kāi)腹手術(shù)者，更是一種理想的術(shù)式;減少了手術(shù)創(chuàng)傷，提高患者生活質(zhì)量［8－9］。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人們生活質(zhì)量的提高，適宜在各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展，尤其是基層非常的適用;但在選擇術(shù)式時(shí)應(yīng)綜合考慮手術(shù)禁忌證、術(shù)者技能、經(jīng)驗(yàn)等，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。因此，非脫垂子宮陰式全子宮切除術(shù)安全可行，具有廣闊的應(yīng)用前景。

［1］ 展愛(ài)華.腹腔鏡子宮切除99例臨床分析［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2005，3(5):415.

［2］ 宋 磊，李秀麗，趙恩鋒，等.應(yīng)用經(jīng)陰道切除子宮及附件的臨床分析［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2004，29(10):913.

［3］ 靳衛(wèi)國(guó)，王紅英，劉 薇，等.經(jīng)陰道卵巢良性腫瘤切除30例臨床研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2004，8(1):13.

［4］ 柳曉春，郭曉玲，謝慶煌.新式非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)［J］. 中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35(3):186.

［5］ 汪桂蘭，陳 穎，史玉林，等.陰式子宮全切術(shù)158例分析［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(7):448.

［6］ 林 瓊，曾荔萍，李素潔.非脫垂子宮經(jīng)陰道和經(jīng)腹部切除術(shù)對(duì)比分析［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(7):410.

［7］ 謝慶煌，柳曉春.非脫垂子宮陰式子宮全切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證探討［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40:444.

［8］ 魏麗惠，吳連方，吳明輝.婦產(chǎn)科與計(jì)劃生育診療常規(guī)［J］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002，59:98.

［9］ 李仲廉，鄧乃封.婦產(chǎn)科麻醉學(xué)［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001:174.