1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

口臭患者就診診斷流程初探

周勝強1黃孟君2*

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

為了方便口臭患者來醫(yī)院及時規(guī)范就診，提高臨床醫(yī)師對口臭的診療水平，增加醫(yī)院消化科口臭患者就診人數(shù)，筆者根據(jù)臨床上口臭病因概率分布特點，結(jié)合口臭患者心理、消化科醫(yī)師、導(dǎo)診護(hù)士以及臨床各相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員對口臭了解現(xiàn)狀，對初診口臭患者的就診診斷流程作了初步探索。

口臭；就診； 診斷；流程

口臭(Halitosis)，亦稱“口氣”、“口腔異味”，是指從口腔中發(fā)出的一種令人不愉快的氣味，可由他人告知或自我感覺，令人非?？鄲??？诔粼谂R床上非常常見，據(jù)統(tǒng)計,口臭在我國的發(fā)病率達(dá)到了27.5%[1]。然而口臭病因非常復(fù)雜，涉及多學(xué)科多病種。臨床上大部分來醫(yī)院就診的患者，病程都相對較長，呈一個長期慢性持續(xù)過程，但來醫(yī)院初診時并不知道應(yīng)該看什么科，包括大部分臨床醫(yī)師也不知道口臭的就診流程，即便知道，大概只了解口臭與口腔疾病或胃病相關(guān)。那么，口臭患者來醫(yī)院看病時應(yīng)該按照什么流程就診，其中，作為醫(yī)護(hù)工作者的我們又該如何鑒別口臭病因來指導(dǎo)患者診療。筆者根據(jù)臨床上口臭病因概率分布特點對口臭患者的就診診斷流程作了初步探索，報告如下。

1 鑒別患者為生理性口臭或病理性口臭(導(dǎo)診護(hù)士)

口臭患者來醫(yī)院就診，作為導(dǎo)診護(hù)士應(yīng)該具備口臭方面的基本知識(比如如何鑒別生理性口臭與病理性口臭，醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)行口臭方面的培訓(xùn))。詢問患者口臭的時間，口臭有無規(guī)律(如早晨起床后、吸煙后、女性經(jīng)期、食用大蒜、洋蔥后，且經(jīng)刷牙、或漱口清潔口腔后口臭消失)。如果口臭時間較短或雖較長但有規(guī)律，即判定患者為生理性口臭，導(dǎo)診護(hù)士便告知患者無需特殊治療，但保持良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣及飲食生活習(xí)慣即可；如果時間較長，且無規(guī)律，即進(jìn)一步詢問患者，進(jìn)入下一個流程。

2 明確患者有無口腔疾病征象(導(dǎo)診護(hù)士)

作為導(dǎo)診護(hù)士第二步應(yīng)該詢問患者是否有反復(fù)牙痛、牙齦出血、口腔潰瘍、口腔黏膜糜爛等口腔癥狀，如果有，即使合并消化道癥狀都應(yīng)該指導(dǎo)患者先去口腔科就診，若沒有，則引導(dǎo)其去消化科就診。

近些年來，筆者通過在口腔科輪科和消化科跟師門診分析所知，臨床上口臭患者病因為消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致者將近占60%，單純口腔疾病引起者不到20%，另外超過30%的為口腔疾病與消化系統(tǒng)疾病并存或其它原因?qū)е拢c以往研究報道并不相符[2]，故臨床上分辨口腔疾病與消化系統(tǒng)疾病尤為重要。

3 分辨患者相應(yīng)系統(tǒng)伴隨癥狀(消化科醫(yī)師)

在口臭患者診療過程中，消化科醫(yī)師起著非常重要的作用，是整個流程的核心關(guān)鍵。對于來消化科就診的口臭患者，接診醫(yī)師應(yīng)該首先詢問患者有無消化系統(tǒng)常見癥狀(如反復(fù)腹脹、腹痛、腹部不適、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、吞咽困難、胸骨后梗塞感、便秘、腹瀉、食欲不振)，如果有，則進(jìn)入下一流程繼續(xù)詢問；如果沒有，則分別詢問有鼻咽部不適癥狀(如反復(fù)咽干、咽痛、咽癢、咽部異物感或鼻塞、流膿涕、鼻血或鼻炎、鼻竇炎、咽炎、鼻息肉病史)和呼吸系統(tǒng)癥狀(有無反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣促或支擴、COPD、肺TB病史)；如果以鼻咽部癥狀或相關(guān)病史為主則指導(dǎo)患者去耳鼻喉科就診；如果患者以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，則指導(dǎo)患者去呼吸科就診；如果都沒有，消化科醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)患者口臭癥狀并不明顯，反而伴隨有孤僻、抑郁，故意躲避交談或不善交際等精神癥狀，則應(yīng)該考慮到患者有精神性口臭可能，應(yīng)引導(dǎo)患者去精神科就診，咨詢心理醫(yī)師。另外，還有一種可能，就是患者除口臭外，無其它任何癥狀，此時應(yīng)該跟患者詳細(xì)解釋病情，說明口臭可能是Hp感染、膽囊炎征象而無明顯癥狀，臨床上這種情況并不少見，征得患者同意后行14碳呼氣試驗或肝膽B(tài)超檢查以排除是否有Hp(幽門螺桿菌)感染或膽囊炎。其次，在臨床上，口臭亦有病因不明的，檢查未發(fā)現(xiàn)異常，現(xiàn)暫且歸為口臭查因，考慮胃病或功能性消化不良或其它可能。

4 細(xì)分患者有無肝膽疾病征象(消化科醫(yī)師)

對于來消化科就診，且伴隨有消化系統(tǒng)癥狀的口臭患者，接診醫(yī)師還應(yīng)仔細(xì)詢問其有無肝膽疾病征象(如右上腹不適(痛、脹)、右肩胛區(qū)放射痛(脹)、口苦、厭油、乏力明顯或長期酗酒、肝炎、膽囊炎病史)。如果有，應(yīng)優(yōu)先行肝膽B(tài)超、肝功能或HbsAg和HCV-Ab檢查，排除膽囊炎或肝病可能；如果沒有，則進(jìn)一步問診其既往是否有無胃病、食管疾病、或Hp感染病史。無論患者回答是或否均應(yīng)行Hp檢測，首選無創(chuàng)性檢查14碳呼氣試驗(因為大量研究表明口臭與Hp具有很強的相關(guān)性[3-4])。假若患者消化系統(tǒng)癥狀較重或自己要求，可行胃鏡檢查加鏡下活檢進(jìn)行快速尿素酶試驗，一方面既可以明確是否有食管、胃或十二指腸病變，另一方面又可判斷其有無Hp感染。

5 口臭久治不愈不忘多種病因并存(消化科醫(yī)師)

臨床上，大部分口臭患者只要病因明確，經(jīng)相關(guān)科室治療均能有效緩解口臭。但筆者發(fā)現(xiàn)，亦有少部分患者無明顯效果。例如某些患者有牙齦炎或牙周病，經(jīng)口腔科對癥處理(如口腔潔治、填充齲洞、拔除殘冠殘根、上藥、藥物含嗽、抗生素口服)后，口臭仍然存在；還有比如某些患有胃病或Hp感染的患者，經(jīng)抑酸、殺菌、保護(hù)胃黏膜、促胃動力、或中藥口服，患者消化道癥狀消失、Hp轉(zhuǎn)陰，但口臭癥狀還是無明顯緩解……出現(xiàn)上面這些情況時，作為消化科醫(yī)師千萬不要放棄，還應(yīng)考慮到是否有多種病因?qū)е禄颊呖诔艟弥尾挥赡?，如慢性胃炎合并牙齦炎或膽囊炎合并Hp感染或鼻竇炎合并乙肝等等。此時，多科室協(xié)調(diào)合作則顯得尤為重要。

6 某些特殊情況未納入流程范疇

我們知道，某些DKA、有機磷農(nóng)藥中毒或腎功能衰竭或血液系統(tǒng)疾病、艾滋病繼發(fā)口腔感染患者，會有口臭癥狀。但考慮到這些患者病情都相對較重，就診時口臭并非其最痛苦癥狀，故暫且舍去。還有少數(shù)口臭患者如金屬離子中毒(鉛、汞、鉍)，服用某些含硫藥物或使唾液分泌減少的藥物如某些鎮(zhèn)靜藥、抗過敏藥、硝酸酯類藥、降壓藥、抗膽堿能藥、利尿藥以及具有溫補作用的中藥亦可引起口臭，但均有明確的服藥史，停藥后口臭消失，故亦未納入本流程考慮范疇。

7 小結(jié)

總而言之，口臭是一個病因非常復(fù)雜且臨床很常見的癥狀，涉及多科室多病種。對于來醫(yī)院就診的口臭患者，因為知道自己應(yīng)該去哪科就診的人少之又少，同時包括大部分臨床醫(yī)師亦不十分了解。因此，建立一個可以指導(dǎo)患者就診以及幫助臨床醫(yī)師分流診療的流程就顯得十分必要。

在本流程模式里，消化科醫(yī)師和導(dǎo)診護(hù)士扮演著非常重要的角色，尤其是消化科醫(yī)師。臨床實踐中，需要在醫(yī)院統(tǒng)籌規(guī)劃下，消化科醫(yī)師與導(dǎo)診護(hù)士之間、消化科醫(yī)師與臨床各科醫(yī)師之間(包括口腔科、耳鼻喉科、呼吸科、精神科)相互協(xié)調(diào)合作，建立綠色通道。一方面使口臭患者得到及時規(guī)范診療，縮短患者就診時間，造?；颊?；另一方面也可節(jié)省醫(yī)療資源，加快就診周期，增加口臭患者門診人數(shù)。

[1] Liu XN, Shinada K, Chen XC, et al.Oral malodor-related parameters in the Chinese general population[J]. J clin periodontal,2006, 33(1): 31-36.

[2] Delanghe G,Bollen C,van Steenberghe D,et al.Halitosis foetor exore[J].NeD Tijdschr Tandheelkd,1998,105(9):314-317.

[3] Serin E,Gumurdulu Y,Kayaselcuk F,et al. Halitosis in patients with Helicobacter pylori-positive non-ulcer dyspepsia:an indication for eradiction therapy [J].Europern J Int Med,2003,14(1):45-48.

[4] 張厚德,曾忠銘,杜澤園.幽門螺桿菌感染與慢性口臭關(guān)系的初步研究[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,2005:17(6):442-443.

Preliminaryexporationofdiagnosticproceduresinpatientswithhalitosis

ZHOU Sheng-qiang1HUANG Meng-jun2*

1. TCM University of Hunan , Changsha 410208; 2. Hunan University of TCM First Affiliated Hospital, Changsha 410007，China

In order to facilitate halitosis patients come to the hospital for treatment in time, improve the level of diagnosis and treatment of halitosis clinicians, increase the digestive hospital halitosis patients visits, the author according to the clinical probability distribution characteristics of halitosis etiology, combined with halitosis patients psychological, physician, nurse and clinical gastroenterology between each related department staff to understand the situation of bad breath, a preliminary to explore the clinic diagnosis process of newly diagnosed halitosis patients.

halitosis; treatment; diagnosis; process

周勝強(1988-)，男，漢族，湖南益陽人，在讀碩士研究生，主要從事脾胃病的中醫(yī)藥防治研究，E-mail：549160941@qq.com。

黃孟君(1953-)，男，漢族，湖南長沙人，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事脾胃病的中醫(yī)藥防治研究。

R256.9

A

1007-8517(2014)05-0049-02

2013.12.25)