陳穎 雷玉潔 黃云超 葉聯(lián)華 趙光強(qiáng) 李光劍 楊凱云 黃秋博

肺葉切除術(shù)是治療非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）有效的治療方法。NSCLC多發(fā)生于中、老年人，患者術(shù)前常合并呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)疾病，接受肺葉切除術(shù)后，肺實(shí)質(zhì)組織減少，肺通氣功能不足，造成缺氧，肺淤血、肺水腫，心臟及肺通氣功能負(fù)荷增加，使院內(nèi)獲得性肺炎、肺栓塞、腦卒中、心律失常、心肌缺血或梗死等心肺并發(fā)癥發(fā)生率升高[1,2]。切除單側(cè)胸腔中一定數(shù)量的肺組織后，剩余肺葉體積與胸膜腔容積不匹配，胸膜腔內(nèi)壓力改變明顯，會(huì)使漏氣時(shí)間延長（prolonged air leak, PAL）、肺不張、氣胸等空間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率升高[3]。部分學(xué)者推薦行右肺雙肺葉切除術(shù)可采取氣腹術(shù)或其它措施，以減少由于空間差異導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[4,5]。

本研究對右肺單肺葉切除病例，雙肺葉切除病例行回顧性病例-對照配對研究，比較兩組患者術(shù)后空間相關(guān)并發(fā)癥、心肺并發(fā)癥以及術(shù)后死亡率之間的差異，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)與配對方法 本研究為病例對照配對回顧行研究，病例選擇為2005年3月-2012年6月昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（云南腫瘤醫(yī)院）胸外科一病區(qū)行右側(cè)肺葉切除，經(jīng)病理確診為右肺NSCLC病例526例。其中雙肺葉切除病例176例（中上肺葉57例與中下肺葉119例）為觀察組；按1:2比例匹配單肺葉切除病例352例（上肺108例與下肺244例）為對照組。手術(shù)方式主要為傳統(tǒng)右后側(cè)開胸肺葉切除術(shù)與胸腔鏡肺葉切除術(shù)（video-assisted thoracosopic surgery, VATS）。所有納入病例沒有標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防漏氣措施，術(shù)后均留置單根胸腔引流管。無使用氣腹法作為預(yù)防措施病例。病例的治療模式多采用傳統(tǒng)治療模式，部分病例采用胸外科快速康復(fù)（fast track surgery, FTS）治療理念治療[6]。本組研究中未選擇擴(kuò)大胸壁或膈膜切除病例，全部納入病例相關(guān)資料完整可溯源。

本研究分組為：右肺雙肺葉切除病例（中上葉或中下葉切除）為觀察組；右肺單肺葉切除病例（上葉或下葉切除）為對照組。兩組病例按照年齡、性別、術(shù)前預(yù)計(jì)FEV1%（ppoFEV1%）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LEVF%）、手術(shù)方式、管理模式、術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評估、病理類型、腫瘤大小等情況進(jìn)行按1:2進(jìn)行配對。術(shù)前心臟伴隨疾?。ü跔顒?dòng)脈疾病、心臟手術(shù)史、高血壓、充血性心力衰竭、需治療的心律失常），腫瘤大小以國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control, UICC）2009年第七版肺癌TNM分期為pT分期標(biāo)準(zhǔn)。比較兩組患者術(shù)后30天內(nèi)死亡率、空間相關(guān)并發(fā)癥與心肺并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異。

1.2 術(shù)后心肺并發(fā)癥和空間并發(fā)癥的評估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后心肺相關(guān)并發(fā)癥主要包括：院內(nèi)獲得性肺炎（使用美國疾控中心與醫(yī)療保健相關(guān)感染的監(jiān)測定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染的分型標(biāo)準(zhǔn)）[7]；呼吸道或通氣不足（PO2＜60 mmHg或PCO2＞45 mmHg），拔管后需再次行氣管插管機(jī)械通氣；術(shù)后無需行外科介入處理的肺不張；臨床心功能不全；肺栓塞；心律失常；心肌缺血或梗阻。

由于空間差異造成的空間并發(fā)癥主要包括[8]：PAL（術(shù)后胸腔引流管持續(xù)漏氣大于5天）；需要行支氣管鏡介入處理的肺不張；需要外科穿刺排氣的氣胸，無論是否存在胸腔引流管漏氣。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對資料卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)匹配后兩組病例間年齡、性別、手術(shù)方式、腫瘤T分期、術(shù)前ppoFEV1%、LVEF%、心臟伴隨疾病、病例治療方式、術(shù)后病理類型等臨床特征之間無明顯差異（表1）。

雙肺葉切除組病例術(shù)后3 0天死亡率為：3.4%（6/176），單肺葉切除組病例為：2.3%（8/352），兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雙肺葉切除組病例術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)病率為23.8%（42/176）高于單肺葉組10.7 %（38/352），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且在雙肺葉切除組中下葉切除患者的心肺并發(fā)癥發(fā)病率為26.5%（31/119），遠(yuǎn)高于單肺葉組中下肺切除患者4.9%（12/244）；而空間相關(guān)并發(fā)癥雙肺葉切除組與單肺葉切除組分別為20.4%（36/176）、17.3%（61/352），兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表 1 雙肺葉切除組與單肺葉切除組患者臨床資料Tab 1 Clinical characterizes of bilobectomy group and lobectomy group

表 2 兩組患者術(shù)后30天死亡率、心肺并發(fā)癥發(fā)生率與空間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率Tab 2 Prevalence of 30-d death, cardiorespiratory complications morbidity and space-related complications morbidity between two groups

3 討論

肺葉切除是NSCLC的主要治療方式之一，對于腫瘤同時(shí)侵犯右肺中上葉或中下葉的患者而言，雙肺葉切除是其較好的治療方式，與單肺葉切除相比，對患者遠(yuǎn)期生存率無明顯影響[9]。手術(shù)方式、麻醉、術(shù)后管理措施等的差異均可對非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生造成影響。近年來研究[1,8,9]表明雙肺葉切除患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率較高，接近50%。本研究雙肺葉切除的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率為44.1%，低于相關(guān)報(bào)道結(jié)果，可能是由于本組研究中部分病例采用FTS理念治療，使相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率下降。

NSCLC患者雙肺葉切除與單肺葉切除相比，肺實(shí)質(zhì)組織減少更多、剩余肺葉體積與胸膜腔容積差距更大。通常認(rèn)為其心肺相關(guān)與空間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率高于單肺葉切除[10]，但未見對雙肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行量化的相關(guān)報(bào)道。

本組研究采用病例對照配對法按1:2比例匹配單肺葉切除病例與雙肺葉切除病例，以排除年齡、心臟風(fēng)險(xiǎn)、切除肺葉部位、腫瘤大小導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥的差異[11,12]，同時(shí)排除之前使用FTS治療對患者術(shù)后并發(fā)癥減少的影響。結(jié)果提示本組中雙肺葉組30天死亡率3.4%稍高于單肺葉組2.3%，本組病例中死亡病例14例，心肺并發(fā)癥6例，其余病例死亡原因?yàn)椋盒g(shù)后出血、重癥感染以及腫瘤進(jìn)展與是否雙肺葉切除可能并無直接關(guān)系。雙肺葉組病例術(shù)后心肺并發(fā)癥總體發(fā)病率為23.8%，高于單肺葉組10.7%；中下葉切除病例的心肺并發(fā)癥發(fā)病率為26.5%明顯高于下肺單葉切除的4.9%。提示NSCLC患者雙肺葉切除后，剩余肺實(shí)質(zhì)不能提供足夠的氣體交換，是導(dǎo)致單側(cè)雙肺切除術(shù)后患者心肺并發(fā)癥的主要原因，右肺中下葉切除患者，術(shù)后更需警惕心肺相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。研究[13]表明：肺單葉切除術(shù)后5天-7天右心室后負(fù)荷增加，舒張功能下降，收縮功能無明顯變化；肺雙葉切除術(shù)后5天-7天右心室后負(fù)荷增加，舒張和收縮功能均下降，心功能需約1月時(shí)間方能部分恢復(fù)。

對于空間相關(guān)并發(fā)癥，本組研究中提示雙肺葉切除與單肺葉切除患者發(fā)生率分別為20.4%、17.3%，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與理論中雙肺葉切除后殘余空間較大，雙肺葉切除患者空間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)高于單肺葉切除的情況不符合[1,9]。這可能是由于本研究中將空間相關(guān)并發(fā)癥定義為剩余肺葉不能填滿胸膜腔而帶來的術(shù)后不良事件。由于缺乏胸膜腔的負(fù)壓與術(shù)后的胸腔積氣是導(dǎo)致殘余肺組織局部受壓，是導(dǎo)致肺不張的第一步，拔除胸管后出現(xiàn)氣胸或因胸腔黏連氣體不能經(jīng)胸管排出，本研究將需支氣管鏡介入處理的肺不張歸類于空間相關(guān)并發(fā)癥，而對無需支氣管鏡介入處理的肺不張，則劃歸為心肺相關(guān)并發(fā)癥。這樣的劃歸可能導(dǎo)致雙肺葉切除并發(fā)癥中肺不張比例下降。同時(shí)也與部分患者術(shù)前都有不同程度的肺氣腫，雙肺肺葉切除后與單肺葉相比胸腔相對增大，使得胸廓和剩余肺的順應(yīng)性明顯升高相關(guān)；部分患者由于肺癌腫瘤本身以及癌腫壓迫所致肺不張以及痰液引流不暢刺激支氣管產(chǎn)生痙攣，導(dǎo)致原有肺組織局部受壓，當(dāng)癌腫切除后，被壓縮的肺組織復(fù)張，可部分抵消空間不匹配。雙肺葉切除患者在術(shù)后1個(gè)月時(shí)通氣功能可基本恢復(fù)至術(shù)前水平，而肺部彌散功能則需3個(gè)月方能逐步恢復(fù)。

本研究未能證實(shí)NSCLC患者右肺雙肺葉切除術(shù)后由于空間不匹配導(dǎo)致的空間并發(fā)癥的發(fā)生率高于單肺葉切除，但這僅是單個(gè)中心觀察的結(jié)果，可能需多中心的數(shù)據(jù)支持。NSCLC患者行雙肺葉切除術(shù)后與心肺相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率高于單肺葉切除，特別是右肺中下葉切除患者術(shù)后更需注意預(yù)防心肺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。