茜金強(qiáng) 壽松濤

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，天津 300052)

研究[1]發(fā)現(xiàn)，膿毒癥不僅與炎性反應(yīng)有關(guān)，還與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)、凝血系統(tǒng)等的功能異常等有關(guān)。目前，對(duì)于嚴(yán)重感染和膿毒癥休克患者的早期腎上腺功能狀態(tài)已有研究報(bào)告，但對(duì)于膿毒癥時(shí)腎上腺功能狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化則研究較少。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察膿毒癥患者血漿皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平的變化，探討其可能機(jī)制和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月—2013年7月我院收治的80例膿毒癥患者，其中男性38例，女性42例，平均年齡(70.15±16.05)歲；基礎(chǔ)疾病為肺炎45例，尿路感染12例，腸道感染8例，肝膿腫5例，其他部位感染10例。膿毒癥符合2001年國(guó)際膿毒癥會(huì)議關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)[2]。根據(jù)病情嚴(yán)重程度將患者分為輕中度膿毒癥組(n=50)和嚴(yán)重膿毒癥組(n=30)；按患者住院期間預(yù)后，將其分為死亡組(n=25)和存活組(n=55)。另選取同期住院的非膿毒癥患者38例作為對(duì)照組，其中男性19例，女性19例；平均年齡(71.48±17.09)歲。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往患有免疫性疾病、原發(fā)性腎上腺疾病或原發(fā)性腎上腺功能不全的患者，膿毒癥患病近1周內(nèi)應(yīng)用過(guò)糖皮質(zhì)激素和擬似藥物者。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)與方法 分別于患者入院后第1、3、7天清晨6∶00空腹采集外周靜脈血，以檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，并檢測(cè)患者體溫(T)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞數(shù)(WBC)、肌酐(Cr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板數(shù)(PLT)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、乳酸(LAC)等指標(biāo)。入院24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)。

2 結(jié) 果

2.1 膿毒癥組與對(duì)照組一般資料比較 膿毒癥組與對(duì)照組患者LAC、WBC、CRP、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組T、HR、MAP、PH、PCT、PaO2、PLT 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 各組血漿皮質(zhì)醇和ACTH水平比較 膿毒癥組與對(duì)照組患者血漿皮質(zhì)醇、ACTH水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著膿毒癥病程的進(jìn)展，輕中度膿毒癥組與嚴(yán)重膿毒癥組患者的血清皮質(zhì)醇及ACTH水平均呈上升趨勢(shì)，在嚴(yán)重膿毒癥組上升更為明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2～3。

表1 膿毒癥組與對(duì)照組臨床指標(biāo)比較

續(xù)表

表2 膿毒癥組與對(duì)照組皮質(zhì)醇/(μg/L)與ACTH /(ng/L)水平比較

2.3 膿毒癥患者死亡組與存活組血漿皮質(zhì)醇和ACTH水平比較 存活組和死亡組第1、3、7 d皮質(zhì)醇和ACTH水平均呈持續(xù)性升高，死亡組較同期存活組升高水平更為顯著(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 膿毒癥患者血漿皮質(zhì)醇水平與ACTH、WBC、PCT、LAC、APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析 Spearman's 相關(guān)分析顯示，膿毒癥患者血漿皮質(zhì)醇水平與ACTH、WBC、PCT、LAC、APACHEⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)(r值分別為0.320、0.410、0.186、0.238、0.360，P<0.05)。

2.5 判斷膿毒癥患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析 以死亡為因變量，以單因素分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多元 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，血漿皮質(zhì)醇、ACTH水平以及APACHEⅡ評(píng)分、LAC是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

表3 不同程度膿毒癥患者皮質(zhì)醇/(μg/L)和ACTH/(ng/L)水平比較

表4 膿毒癥患者死亡組與存活組皮質(zhì)醇/(μg/L)、ACTH/(ng/L)測(cè)定結(jié)果比較

表5 膿毒癥患者預(yù)后影響因素的 Logistic 回歸分析

2.6 判斷膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線分析 繪制ROC曲線，以曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)血漿皮質(zhì)醇、ACTH水平以及APACHEⅡ和LAC對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的判斷價(jià)值。血漿皮質(zhì)醇水平的AUC為0.835，敏感性為90.3％，特異性為82.6％；血漿ACTH水平的AUC為0.756，敏感性為86.8％，特異性為80.6％；APACHEⅡ的AUC為0.808，敏感性為96.40％，特異性為90.3％； LAC的AUC為0.693，敏感性為78.0％，特異性為79.8％；見(jiàn)表6、圖1 。

表6 膿毒癥患者預(yù)后影響因素的ROC 曲線分析

圖1 膿毒癥患者預(yù)后影響因素的 ROC曲線

3 討 論

近年的研究[3]發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalami-pituitary-adrenal，HPA軸)功能發(fā)生改變；神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)在膿毒癥發(fā)生發(fā)展、靶器官功能紊亂、疾病轉(zhuǎn)歸中起著重要的調(diào)控作用。Boonen等[4]發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者皮質(zhì)醇代謝酶的表達(dá)和活性降低，導(dǎo)致血漿皮質(zhì)醇分解減少，從而皮質(zhì)醇水平升高。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者血漿中皮質(zhì)醇、ACTH明顯升高，尤其是嚴(yán)重膿毒癥患者血漿皮質(zhì)醇升高更明顯且持續(xù)。Kwon等[5]研究發(fā)現(xiàn)，多種炎性介質(zhì)可影響糖皮質(zhì)激素的分泌，細(xì)胞因子如白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)及腫瘤壞死因子-γ(TNF-γ)的升高與腎上腺皮質(zhì)功能異常相關(guān)。此外，一些炎性介質(zhì)可減低激素受體的敏感性或親和性，使激素?zé)o法正常發(fā)揮作用[6]。本研究顯示，膿毒癥患者血漿皮質(zhì)醇水平與WBC、PCT、CRP等炎性指標(biāo)均呈正相關(guān)，提示皮質(zhì)醇的升高可能與炎性反應(yīng)有關(guān)，這與Kwon等[5]的結(jié)論一致。

盡管膿毒癥患者血皮質(zhì)醇水平明顯升高，但嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)時(shí)患者的血皮質(zhì)醇水平升高仍不能滿足機(jī)體應(yīng)激需要，這是腎上腺皮質(zhì)功能代償不足的表現(xiàn)，即相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全(relative adrenal insufficiency,RAI)[7]。血漿總皮質(zhì)醇水平99.5 μg/L)被認(rèn)為是絕對(duì)腎上腺功能不全，而血漿總皮質(zhì)醇水平為99.5～249.6 μg/L被定義為RAI。本研究中膿毒癥組患者第1天亦出現(xiàn)RAI，隨著疾病進(jìn)展，皮質(zhì)醇水平升高，這可能與腎上腺仍具有一定的代償能力有關(guān)。

本研究顯示，膿毒癥越嚴(yán)重,血清皮質(zhì)醇水平越高，這與Legakis等[8]的研究結(jié)果一致。死亡組患者血清皮質(zhì)醇、ACTH水平顯著高于存活組(P<0.05)；膿毒癥組患者皮質(zhì)醇水平和ACTH水平呈顯著正相關(guān)性(r=0.320,P<0.05)；多元 Logistic 回歸分析顯示，膿毒癥患者血漿皮質(zhì)醇、ACTH水平以及APACHEⅡ評(píng)分、LAC是其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上結(jié)果與本科室既往研究[9]一致。

綜上所述，膿毒癥患者早期即有血漿皮質(zhì)醇水平升高，皮質(zhì)醇水平的持續(xù)升高提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。但糖皮質(zhì)激素對(duì)膿毒癥患者的確切效果評(píng)價(jià)有待進(jìn)一步研究。

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