王家友

安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院麻醉科 安徽 合肥 230601

得普利麻復合瑞芬太尼精確全身麻醉在小板減少癥患者剖宮產的應用

王家友張野*

安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院麻醉科 安徽 合肥 230601

目的：探討精確靜脈全麻在血小板減少癥患者剖宮產的應用。方法剖宮產手術分兩組，各40例，正常組( 硬膜外麻醉)，患者血小板在100x109/L-300x109/L，無凝血障礙；全麻組(得普利麻復合瑞芬太尼)。血小板<100×109/L，使用丙泊酚聯合瑞芬太尼精確靜脈全身麻醉，記錄麻醉前T0、術前T1、手術開始時( 即氣管插管后時刻)T2、胎兒娩出時T3、術中 20 minT4及術畢孕婦T5的收縮壓( SBP) 、舒張壓( DBP) 、心率( HR)、BIS ; 胎兒娩出后 1 min、5 min Apgar 評分; 臍動脈血 pH、PCO2、PO2; 手術持續(xù)時間、術中失血量、手術開始至胎兒娩出時間及術中嘔吐情況。結果T1， 觀察兩組間的HR、SBP和DBP 差異有統(tǒng)計學意義，正常組HR、SBP和DBP均低于全麻組組，差異有統(tǒng)計學意義( P<0. 05) ；T2，正常組HR、SBP均低于全麻組組，差異有統(tǒng)計學意義( P<0. 05) ；T3，,患者HR正常組組高于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義( P<0. 05) ；手術時間,正常組較全麻長、差異有統(tǒng)計學意義( P<0. 05) ；胎兒娩出時間正常組長于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義( P<0. 05) ；正常組5例術中出現惡心嘔吐，全麻組無嘔吐；術中失血量、胎兒娩出后 Apgar評分、新生兒插管處理率、臍動脈血氣差異無統(tǒng)計學意義( P>0. 05) 。全麻組麻醉效果佳、肌肉松弛、對新生兒呼吸抑制小，麻醉深度易控制，有效控制了患者出血，無麻醉意外發(fā)生。結論精確麻醉，在BIS監(jiān)測下，血小板減少癥孕產婦行剖宮產麻醉選用丙泊酚聯合瑞米芬太尼靜脈麻醉，麻醉深度易控制，肌松滿意，對母嬰影響小，安全，患者舒適，無麻醉并發(fā)癥等優(yōu)點，，值得臨床推廣應用。

剖宮產手術；血小板減少癥

2010年WHO報告，中國剖宮產率46.2%，局世界首位，遠遠大于WHO規(guī)定的小于15%的標準。妊娠期血小板減少發(fā)生率為7.6%，常因凝血機能障礙易在分娩過程中引起大出血，故產科醫(yī)師多選擇剖宮產術。如何既保障產婦及新生兒的安全，又能有效地減輕麻醉醫(yī)師的風險，對麻醉醫(yī)師是嚴峻的挑戰(zhàn)。精確麻醉是近幾年提出的新麻醉理念，即通過對患者腦電信號進行監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度、使用靶控輸注(target controlled infusion, TCI)等精確給藥技術、目標導向下的容量調控、穩(wěn)定的血流動力學維護等明確監(jiān)測控制指標下的麻醉。精確麻醉能有效的控制麻醉深度，是麻醉過程更加平穩(wěn)，從而提高麻醉質量，最終減少麻醉相關并發(fā)癥和死亡率[1]。本課題組2012～2013年我院開展了妊娠合并血小板減少癥產婦、行剖宮產手術的麻醉密切監(jiān)護下精確全麻管理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011～2013年產婦，正常組：初產孕婦40例，，足月妊娠，無高血壓、心臟病、妊娠期肝病和血小板減少等疾病。全麻組：妊娠合并血小板減少癥的初產婦40例，診斷標準：血小板計數(Pit)<100×109/L，近一周無明顯出凝血病史，術前不予特殊處理，對Plt<50×109/L的產婦，麻醉前給予輸注10～20 U濃集血小板，患者無高血壓、心臟病和妊娠性肝病。

1.2 麻醉方法 所有孕婦入室后開放靜脈，連接監(jiān)護儀，吸氧，麻醉前擴容予靜脈滴注適量乳酸林格液或6%羥乙基電解質，病人面罩吸氧，常規(guī)心電監(jiān)護，正常組：選擇硬膜外麻醉，選擇腰1-2，置管向上，置管深度為硬膜外腔4cm，實驗量1.6%利多卡因，5min，無全脊麻和局麻藥中毒，緩慢推注0.75%羅哌卡因10ml，10min麻醉平面到T8以上，開始手術。全麻組：除了常規(guī)心電監(jiān)護外，加上腦電雙頻指數(bispectral index, BIS)監(jiān)測，手術前，同時面罩吸氧3～5min，麻醉誘導過程：丙泊酚(TCI, Marsh參數)Ce 2ug/ml：瑞芬太尼(TCI, Mitom參數)Ce2ng/ml，羅庫溴2ED95，患者BIS達60時，予患者氣管插管機控呼吸，潮氣量設8ml/kg，呼吸頻率12次/分，手術開始，快速取胎兒，麻醉維持，丙泊酚+瑞芬太尼 TCI丙泊酚Ce2-3ug/ml，瑞芬太尼Ce2-3ng/ml，BIS40-60，手術結束前，靜推舒芬太尼10ug。

1. 3 觀察指標 ①所有患者均麻醉前(T0)、手術開始前(T1),手術開始時( T2) 、胎兒娩出時T3、術中20分鐘(T4)及術畢(T5)母體的收縮壓( SBP) 、舒張壓( DBP) 、心率(HR)。②全麻組監(jiān)測BIS,BIS值到60時，快速氣管插管，同時手術開始。術中維持BIS在40-60之間。③嘔吐情況，手術開始至胎兒娩出時間、術中失血量、手術時間。④胎兒娩出后 1 min、5 min Apgar 評分，新生兒插管處理率、臍動血 pH、PCO2 、PO2的監(jiān)測。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者孕周、年齡、體重、術前胎兒心率比較，差異無統(tǒng)計學意義 ( P >0. 05) 。 表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較Tab1 Preoperative general features of patients in two groups

2. 2 兩組產婦術中情況比較 T0：兩組患者 HR、SBP、DBP 比較差異無統(tǒng)計學意義( P >0. 05) ；T1 ：正常組HR、SBP、DBP 均低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義( P<0. 05) ; T2：正常組的HR、 SBP 低于全麻組組，差異有統(tǒng)計學意義( P<0. 05)；T3：正常組HR高于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義( P<0. 05)，兩組患者SBP、DBP 比較差異無統(tǒng)計學意義( P >0. 05) ；T4和T5：兩組患者 HR、SBP、DBP 比較差異無統(tǒng)計學意義( P >0. 05) 。見表2。手術開始至胎兒娩出時間，全麻組短于正常組，差異有統(tǒng)計學意義( P<0. 05)。手術持續(xù)時間，全麻組短于正常組，差異有統(tǒng)計學意義( P<0. 05)。術中失血量、差異無統(tǒng)計學意義( P>0. 05) 。正常組在麻醉及手術過程中血壓波動發(fā)生較全麻組明顯。全麻組無1例嘔吐，正常組4例嘔吐。所有患者無嚴重麻醉意外及不良反應，所有產婦全部痊愈出院。見表3

2. 3 術中新生兒情況比較 胎兒娩出后 1min、5min Apgar評分、新生兒插管處理率、臍動脈血 pH、PCO2、PO2，差異無統(tǒng)計學意義( P>0. 05) 。臍動脈血pH 兩組均大于 7. 25。見表 4。

表2 兩組患者循環(huán)改變比較(n=40)Tab2 The comparison of circulatory changes of patients in two groups(n=40)

表3 兩組術中其他情況比較Tab3 Comparisons of parameters during operation in two groups

表4 術中新生兒情況(n=40)Tab4 The condition of the newborns in operation(n=40)

3 討論

妊娠合并血小板減少在麻醉處理方便比較特殊，因為血小板減少或功能障礙可以導致術中出血引起多種出血相關并發(fā)癥，如子宮收縮不良、多器官功能衰竭和全身凝血功能障礙等。如采用椎管內麻醉可以導致硬膜外腔出血，處理不及時，可以導致術后癱瘓等嚴重并發(fā)癥。而且妊娠合并血小板減少比較常見，原因較多，其中妊娠期血小板減少癥約占74%，臨床孕婦的血小板減少癥分為輕、中、重度[2]。高血壓，如子癇前期約21%，妊娠期免疫性血小板癥約4%。嚴重的血小板減少癥<50x109的產婦常與高血壓或妊娠期免疫功能紊亂有關，對此術前應合理輸注濃集血小板，應用激素和立止血，靜脈輸注血小板直接提高血小板數量，短期內彌補血小板數量不足。圍手術期血小板減少癥產婦的麻醉具有特殊性，既往有行硬膜外麻醉引起硬膜外血腫致截癱的報道，一般不主張使用椎管內麻醉，但全身麻醉有導致新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制的風險，監(jiān)測下的麻醉管理至關重要。精確麻醉實施不但可以把孕婦麻醉控制在適度的范圍，也可以減少新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制的風險。得普利麻復合瑞芬太尼采用靶控輸注精確麻醉，能迅速達到和維持預期的血漿藥物濃度或效應室藥物濃度，保持病人在手術中始終處于比較平穩(wěn)的麻醉深度。采用BIS鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測，能較準確地監(jiān)測麻醉誘導、手術進行中的麻醉深度，不至于麻醉過深，影響胎兒的呼吸和意識。BIS把鎮(zhèn)靜深度進行了量化處理，其監(jiān)測范圍0～100，數值越小，麻醉深度越深。BIS達40～60時，處于麻醉是比較理想的麻醉狀態(tài)。本研究BIS達到60，同時予氣管插管與手術，即防止了麻醉過深，有可以預防患者術中知曉。丙泊酚是目前國內外研究的對孕婦及胎兒不良影響小的一種靜脈麻醉藥物，具有起效快，清醒半衰期短，蘇醒完全的特點。丙泊酚脂溶性高，靜脈注射后能快速透過胎盤，臍靜脈血藥濃度與母體血藥濃度比值為0.7，但2mg/kg常規(guī)誘導劑量，到達胎兒腦內的濃度很低，不至于引起新生兒睡眠或窒息，快速輸注時，可以引起患者的血壓降低，術前快速擴容，予羥基淀粉或乳酸林格氏，可以減少循環(huán)系統(tǒng)的波動[3]。既往研究表明，丙泊酚濃度在2μg/mL時對子宮平滑肌的等長收縮、等張收縮沒有影響。瑞芬太尼是純μ受體激動劑，靜脈注射后迅速起效，藥效消失快，極易通過胎盤，但因半衰期短，僅9min，進入胎兒循環(huán)后可迅速被酯酶代謝，所以對新生兒不會造成嚴重影響[4,5]。

本研究40例全麻下出生的新生兒無1例出現窒息，全麻下出生的新生兒1 min Apgar評分均在8分以上，5minApgar評分均在9分以上，手術開始到胎兒取出時間均沒有超過4min，原因之一可能是患者處于全麻狀態(tài)，肌松滿意，胎兒取出較為容易，沒有椎管內麻醉阻滯不全，患者疼痛，肌松效果不好，也影響胎兒取出。全麻患者和椎管內麻醉患者相比，患者舒適度較高，不會出現腹膜牽拉所引起的腹部不適，本研究中，全麻組沒有出現一例惡心嘔吐，正常組出現了4例患者嘔吐，可見在預防反流誤吸方面，精確全身麻醉較為理想。我們采用了靶控裝置，使全麻組患者生命體征的波動較正常組小，提高了麻醉的安全性。既往報道孕婦全身麻醉時間偏長，麻醉性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥對胎兒能產生輕度抑制作用，一般認為麻醉誘導后至胎兒娩出(I-D間期)<10～15 min和子宮切開至胎兒娩出(U-D間期)<3 min可減少鎮(zhèn)靜藥對胎兒的影響[6]。本研究顯示，胎兒臍帶血的血氣分析在正常范圍內，新生兒臍動脈血 pH 均大于 7. 25，對應的新生兒 Apgar 評分均在9分以上，與蘇晉瓊等[7]研究一致。本研究此種麻醉方法不僅麻醉效果滿意，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜好，血流動力學平穩(wěn)，而且由于麻醉肌松好，有利于產科醫(yī)師快速的手術操作，切皮至胎兒娩出時間縮短，藥物通過胎盤屏障的量相應減少，對胎兒、新生兒循環(huán)、呼吸影響小，充分證明靜脈精確靜麻醉比較適于的血小板減少產婦剖官產術。總之，在丙泊酚聯合瑞芬太尼的基礎上，采用TCI技術，BIS麻醉深度監(jiān)測，精確麻醉可以安全用予血小板減少的孕婦剖宮產術。

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