張靖

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 安徽 合肥 230031

彩色多普勒超聲在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)早期頸動(dòng)脈粥樣硬化中的初步應(yīng)用價(jià)值

張靖李保啟

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 安徽 合肥 230031

目的:采用高頻彩色多普勒超聲對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者(RA)頸動(dòng)脈的血管內(nèi)膜結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力進(jìn)行監(jiān)測(cè)，探討超聲在早期發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)頸動(dòng)脈粥樣硬化中的應(yīng)用價(jià)值。方法應(yīng)用高頻超聲測(cè)量45例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者及 30例正常對(duì)照組的雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi) -中膜厚度(IMT)及頸總動(dòng)脈內(nèi)徑(Dn)、頸總動(dòng)脈收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、血流阻力指數(shù)(RI)、和搏動(dòng)指數(shù)(PI)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果RA 患者頸動(dòng)脈IMT及頸總動(dòng)脈內(nèi)徑(Dn)較正常對(duì)照組明顯增厚(0.84vs0.62，P<0.01)、增寬(0.84vs0.82，P<0.01)；RA 組頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變較正常對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PSV：85.43vs 81.38；EDV：31.27vs33.41；RI：0.65vs0.67，P>0.05)。結(jié)論彩色超聲多普勒檢查技術(shù)能夠在RA患者早期發(fā)現(xiàn)頸部血管內(nèi)膜結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)的改變，能夠早期反映頸部血管的硬化程度，為臨床分析病情的發(fā)展及后期臨床治療方案提供指導(dǎo)。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎; 動(dòng)脈粥樣硬化; 頸總動(dòng)脈；彩色超聲檢查

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種慢性自身免疫性炎性疾病，與普通人群相比，RA患者心血管事件發(fā)病率和死亡明顯增高。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)RA 患者的主要死亡原因是心血管疾病，占RA死因的 42%[1-2]，但這并不能完全用傳統(tǒng)的心腦血管病的危險(xiǎn)因素(如男性“吸煙”、年齡、“高血壓”、心血管疾病家族史、血脂異常、糖尿病、肥胖等)來(lái)解釋。目前已經(jīng)證實(shí)高半胱氨酸血癥及炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，其中炎癥還加速AS的發(fā)生與發(fā)展[3-4]。因此本研究盡量排除傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，利用高頻超聲檢查處于炎癥狀態(tài)的RA患者的頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMTc)及頸總動(dòng)脈內(nèi)徑(Dn)、頸總動(dòng)脈收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、血流阻力指數(shù)(RI)、和搏動(dòng)指數(shù)(PI)的變化，來(lái)預(yù)測(cè) RA 患者AS病變，對(duì)臨床治療給予早期指導(dǎo)，以降低心血管事件的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集2013年6月-2014年 5月在我院門(mén)診及住院的RA患者45例，男 20例，女25例，年齡30～65歲，病程1-25(7.40±5.90)年，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)分類標(biāo)準(zhǔn)。另隨機(jī)選擇30例年齡性別匹配的健康人作為對(duì)照組。所有研究對(duì)象均無(wú)高血壓高膽固醇血癥、心血管疾病、糖尿病、吸煙史及肝腎疾病史，無(wú)血栓性疾病或急慢性感染性疾病，無(wú)其他風(fēng)濕免疫病或腫瘤性疾病，排除RA 患者全身使用激素≥3個(gè)月者和持續(xù)使用慢作用藥物或非甾體類抗炎藥≥1個(gè)月者。所有受試對(duì)象心電圖、超聲心動(dòng)圖、心血管正側(cè)位片結(jié)果均正常。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用西門(mén)子ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～10MHz。

1.2.2 檢查方法

1.2.2.1 IMTc 測(cè)量 受試者取平臥位，充分暴露頸部，檢查時(shí)頭偏向?qū)?cè)，探頭置于頸部，自頸根部到頭端橫切，轉(zhuǎn)為長(zhǎng)軸后分別測(cè)量雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處、頸總動(dòng)脈分叉近心端1cm處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始端1cm處3個(gè)位置后壁血管內(nèi)膜面到中層外表面的厚度，測(cè)量時(shí)測(cè)量部位局部放大，聲束與管壁垂直，垂直內(nèi)膜進(jìn)行測(cè)量，取6個(gè)部位的平均值作為頸動(dòng)脈平均IMT，IMT≥1.2cm視為粥樣斑塊形成，測(cè)量時(shí)注意避開(kāi)斑塊。同時(shí)連接心電圖，測(cè)量部位在頸總動(dòng)脈分叉下1.5cm處，避開(kāi)斑塊，獲得清晰血管圖像后，于心電圖R峰頂點(diǎn)測(cè)舒張末動(dòng)脈內(nèi)徑(Dd)，Dd≥0.8cm為增寬。

1.2.2.2 頸總動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的測(cè)定 取頸總動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面，將脈沖多普勒取樣容積置于管腔中央，調(diào)整取樣容積角度使其與血流方向平行；記錄頸總動(dòng)脈血流頻譜，測(cè)量收縮期峰值流速(PSV)、 舒張末期流速 (EDV)、 阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)；參數(shù)測(cè)量取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料均以 ±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立兩樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

與對(duì)照組比較，RA組患者年齡、身高、體重及頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05，見(jiàn)表1)，RA組患者頸總動(dòng)脈IMT及頸總動(dòng)脈內(nèi)徑(Dn)較正常對(duì)照組明顯增厚、增寬(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 各組IMT、Dn及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化

3 討論

RA患者長(zhǎng)期使用激素，慢作用藥物(DMARDs)以及傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素等，這些因素均是發(fā)生AS的高危因素，本次研究中在剔除AS的高危因素下觀察RA患者頸部血管的血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)因素，以探討超聲在早期發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)頸動(dòng)脈粥樣硬化中的應(yīng)用價(jià)值。

有文獻(xiàn)證實(shí)IMTc增厚能預(yù)測(cè)早期AS，反應(yīng)冠狀動(dòng)脈AS的程度[5]。在本次研究中RA患者早期在臨床上尚未出現(xiàn)心血管疾病癥狀，通過(guò)高頻超聲已經(jīng)可以檢測(cè)到動(dòng)脈管壁已經(jīng)發(fā)生了結(jié)構(gòu)上的改變：IMTc的增厚及Dd的增寬，能夠給臨床治療提供一種早期指導(dǎo)方法。但目前國(guó)內(nèi)外尚在測(cè)量頸動(dòng)脈IMC值時(shí)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如: 測(cè)量部位、掃查方法等。本研究參照國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢測(cè)及測(cè)量。

由于AS 作為心腦血管疾病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，其進(jìn)行性發(fā)展可導(dǎo)致冠心病、血栓栓塞性疾病的發(fā)生，故早期檢測(cè)發(fā)現(xiàn)RA患者的AS，早期干預(yù)具有重要臨床意義。頸總動(dòng)脈的二維超聲檢查被認(rèn)為是無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化的可靠方法，其結(jié)果與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病具有良好的相關(guān)性，AS是由于冠狀動(dòng)脈管腔變性、鈣化和纖維組織增生形成粥樣斑塊引起的慢性、進(jìn)行性病變，高頻超聲檢查可以實(shí)時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈硬化各階段的動(dòng)脈壁變化，直接對(duì)血管壁病變進(jìn)行評(píng)價(jià)。其超聲圖像變化主要表現(xiàn)為動(dòng)脈管壁改變，包括IMT增厚，Dd增寬，動(dòng)脈粥樣斑塊形成，顧琛琛等研究認(rèn)為，IMT與Dd可以作為頸動(dòng)脈粥樣硬化的客觀性指標(biāo)，反映一個(gè)維持動(dòng)脈壁彈性的積極過(guò)程，本研究結(jié)果與其研究相一致。

利用彩色多普勒血流成像技術(shù)，檢測(cè)RA患者及正常人群的頸總動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，這些參數(shù)可以用于評(píng)價(jià)血管壁彈性和血流供應(yīng)情況，但在本研究的病例中，以上各項(xiàng)參數(shù)與正常對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是與亞臨床型AS頸總動(dòng)脈管壁較厚，血管彈性較好，早期AS還不足以引起其血流動(dòng)力學(xué)的改變的原因有關(guān)。

綜上所述，頸總動(dòng)脈IMT和Dn作為一個(gè)檢測(cè)AS的直觀變量，可以作為臨床上早期準(zhǔn)確評(píng)估RA患者亞臨床型AS，而超聲技術(shù)作為一種應(yīng)用廣泛，操作便捷的方法，對(duì)于臨床早期發(fā)現(xiàn)、治療并進(jìn)行干預(yù),可以延緩病情的發(fā)展，以及預(yù)防RA患者心血管事件的發(fā)生具有重要意義。

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TheClinicValueofColorDopplerUltrasoundinDetectingCarotidAtherosclerosisofRApatientsatEarlyStages

Objective: to explore the diagnostic value of ultrasound in early detection of rheumatoid arthritis (RA) patients with carotid atherosclerosis by using high frequency color doppler ultrasound to monitor the vascular intima structure and hemodynamic of carotid artery in RA patients.Methodusing high frequency ultrasound to compare the intima-media thickness (IMT), Dn, PSV, EDV, RI, PI of 45 RA patients and 30 healthy people.Resultcompared with the healthy group, the IMT of the RA patients is significantly thicker (0.84vs0.62，P<0.01) and the Dn is found to be significantly wider (0.84vs0.82，P<0.01), while no significant difference is found in hemodynamic change (PSV：85.43vs 81.38；EDV：31.27vs33.41；RI：0.65vs0.67，P>0.05).Conclusionthe use of color doppler ultrasound can provide direction for the clinic analysis of the disease and follow-up treatment by detecting the change of vascular intima structure and hemodynamic alteration , and reveal the hardness of cervical artery in RA patients at the early stage.

Rheumatoid Arthritis； Atherosclerosis； Arteria Carotis Communis； Ultrasound

安徽中醫(yī)藥大學(xué)臨床科學(xué)研究項(xiàng)目(2012LC1-042B)

R445.1

B

1009-6019(2014)08-0086-02