李雪雁

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 廣東 汕頭 515041

專職護(hù)士培養(yǎng)在建立B超監(jiān)視下ERCP術(shù)團(tuán)隊中的臨床作用

李雪雁鄭少坤

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 廣東 汕頭 515041

目的：專職護(hù)士培養(yǎng)在建立B超監(jiān)視下ERCP術(shù)團(tuán)隊中的臨床作用。方法對4名原ERCP室專職護(hù)士隨機(jī)分為兩組，一組經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)，一組未經(jīng)過轉(zhuǎn)型培訓(xùn)，按原有經(jīng)驗配合同一術(shù)者行B超引導(dǎo)監(jiān)視下ERCP術(shù)。比較其成功率、手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組手術(shù)時間分別為(25±5)min vs (60±5)min，t=11.32，P<0.05，成功率分別為95% vs 60%，X2=0.096，P<0.05，并發(fā)癥發(fā)生率分別為0%vs 5%，P<0.05。結(jié)論B超引導(dǎo)監(jiān)視下新型ERCP專職護(hù)士的臨床應(yīng)用不僅提高了整體護(hù)理質(zhì)量，有利于手術(shù)配合，更是為醫(yī)院獲得良好的社會效應(yīng)。

B超；ERCP；膽總管結(jié)石；專職護(hù)士

傳統(tǒng)ERCP大都在X線監(jiān)控下進(jìn)行，但X線對醫(yī)護(hù)人員和患者都會帶來損害，對孕婦是禁忌的，這使部分患者無法接受ERCP微創(chuàng)治療(如ICU上呼吸機(jī)患者、危重?zé)o法搬動進(jìn)入介入室患者、孕婦等)，所以我科探討性使用B超引導(dǎo)監(jiān)視下行ERCP術(shù)，使這部分患者能夠得到ERCP微創(chuàng)治療的機(jī)會[1]，當(dāng)然，使用B超引導(dǎo)監(jiān)視和使用X線監(jiān)視在ERCP治療中存在差異，這對配合術(shù)者行ERCP的專職護(hù)士提出更高的要求。

對象與方法

對象：對4名原ERCP室專職護(hù)士隨機(jī)分為兩組，一組經(jīng)術(shù)者進(jìn)行培訓(xùn)，一組未經(jīng)過轉(zhuǎn)型培訓(xùn)，按原有經(jīng)驗配合同一術(shù)者行B超引導(dǎo)監(jiān)視下ERCP術(shù)。

方法：⑴培訓(xùn)地點(diǎn)：在我院內(nèi)鏡中心ERCP室，對擬培養(yǎng)為專職護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)化的?？谱o(hù)理教育[2-4]。⑵培訓(xùn)目標(biāo)：培養(yǎng)能夠快速掌握較高的B超引導(dǎo)監(jiān)視下ERCP?？评碚撝R和實踐能力，專門從事B超引導(dǎo)監(jiān)視下ERCP樹種配合的實用型人才。⑶培訓(xùn)內(nèi)容：①ERCP相關(guān)基礎(chǔ)理論和知識；②肝膽胰疾病的基本知識、常規(guī)護(hù)理和整體護(hù)理；③我院B超科輪轉(zhuǎn)2個月，熟悉肝膽胰彩超下聲像圖；④新型ERCP術(shù)中配合及術(shù)中護(hù)理方法。⑤由術(shù)者培訓(xùn)ERCP相關(guān)器械的操作方法，特殊標(biāo)記，及網(wǎng)籃取石盲視下手感訓(xùn)練、弓形刀抬弓手感訓(xùn)練等。⑷具體培訓(xùn)方法：2名轉(zhuǎn)型的專職護(hù)士經(jīng)2個月理論培訓(xùn)后進(jìn)行理論考試，全部理論考核及格后，由B超科醫(yī)師帶教，輪轉(zhuǎn)2個月，熟悉肝膽胰彩超下聲像圖。術(shù)者進(jìn)行為期2個月培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：①導(dǎo)絲插管培訓(xùn)：護(hù)士左手持弓形刀尾端，右手拇指和食指采用捻線的方法捻動導(dǎo)絲，注意“插-拉”結(jié)合，并用手指輕而巧的控制導(dǎo)絲的力度；②按實際比例制作十二指腸乳頭、膽胰管模型，膽管長度在中國人群一般為7～9cm，然后讓護(hù)士在弓形刀尾端作特殊標(biāo)記，熟悉導(dǎo)管進(jìn)入膽管不同長度尾端不同刻度的特殊標(biāo)記；③網(wǎng)籃取石盲視下手感訓(xùn)練：熟記張開取石網(wǎng)籃不同范圍及手柄不同刻度的對應(yīng)關(guān)系，閉目盲視下網(wǎng)籃夾取不同大小不同質(zhì)地異物時手柄處傳導(dǎo)的不同手感。

效果評價：對同一術(shù)者施行的40例B超引導(dǎo)監(jiān)視下ERCP術(shù)，分為2組各20例，由2組(培訓(xùn)組和未培訓(xùn)組)護(hù)士各配合20例，比較2組病例手術(shù)時間、手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，計量資料進(jìn)行方差齊性檢驗及獨(dú)立樣本t檢驗。

結(jié)果

在培訓(xùn)前20名專職護(hù)士行理論知識及臨床技能考核，考核內(nèi)容由護(hù)理部、護(hù)士長及術(shù)者協(xié)助出題，主要以肝膽疾患為主要考核點(diǎn)出題；培訓(xùn)后再次進(jìn)行考核，考核結(jié)果及統(tǒng)計分析見表1。

表1 培訓(xùn)組在培訓(xùn)前后理論及臨床技能考核成績比較

對同一術(shù)者施行的40例B超引導(dǎo)監(jiān)視下ERCP術(shù)，分為2組各20例，由2組(培訓(xùn)組和未培訓(xùn)組)護(hù)士各配合20例，比較2組病例手術(shù)時間、手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果詳見表2。

表2 兩組患者對ERCP術(shù)指標(biāo)比較

手術(shù)時間分別為(25±5)min vs (60±5)min，t=11.32，P<0.05，成功率分別為95% vs 60%，X2=0.096，P<0.05，并發(fā)癥發(fā)生率分別為0%vs 5%，P<0.05。

討論

ERCP及EST已成為膽總管疾病重要的、成熟的診斷與治療方法，而充分細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備工作及準(zhǔn)確迅速的術(shù)中配合，是手術(shù)成功的保證，并能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。新型的ERCP采用B引導(dǎo)監(jiān)視下操作，為原部分不適合做傳統(tǒng)ERCP的患者帶來福音，拓展ERCP的應(yīng)用范圍。而B引導(dǎo)監(jiān)視下ERCP術(shù)也必然對操作者和專職配合護(hù)士帶來新的挑戰(zhàn)。

在術(shù)者插入切開刀前需用生理鹽水排除氣泡，這樣超聲的成像可避免假陽性缺陷。器械末端部分標(biāo)上刻度，可以更好地把握導(dǎo)管、取石器械插入膽總管的深度，即使在沒有X線的條件下，也可以做到導(dǎo)管、取石器械在膽總管的位置及狀態(tài)心中有數(shù)。術(shù)中始終留置斑馬導(dǎo)引絲，這一點(diǎn)與傳統(tǒng)ERCP不同。明白網(wǎng)籃是否套取結(jié)石，可以通過收緊網(wǎng)籃的動作感知。留在乳頭內(nèi)的刀絲要短，是全長的1/3左右，這樣方便術(shù)者即可掌握切開方向，又便于了解膽管下端狀態(tài)。注意適當(dāng)拉緊刀絲，方便術(shù)者乳頭切開方向準(zhǔn)確控制。乳頭切開后，為更安全取石，可使用球囊取石，因球囊自帶注射器帶有小孔，注入的空氣量恒定，球囊膨脹的直徑恒定，在膽管內(nèi)從上往下拖拉取石的安全性較高，極少引起膽管內(nèi)粘膜損害出血或撕裂。經(jīng)術(shù)者培訓(xùn)后不用術(shù)者口頭醫(yī)囑，專職護(hù)士明確術(shù)者下一步步驟，有利于縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥。

ERCP治療既復(fù)雜又精細(xì)，護(hù)士須熟練掌握ERCP手術(shù)方法、過程、并發(fā)癥及處理、器械、設(shè)備等全方面知識和技能，并在具體操作中靈活運(yùn)用。我們根據(jù)我院豐富的ERCP病員資源以及內(nèi)鏡中心雄厚的技術(shù)條件，構(gòu)想并實行新型ERC職?？谱o(hù)士院內(nèi)臨床培訓(xùn)模式，采取理論實踐并重的培訓(xùn)方式，并輪轉(zhuǎn)相關(guān)科室，獲得進(jìn)一步的相關(guān)實踐。護(hù)士要理解醫(yī)生的操作思路，把握插管方向。醫(yī)護(hù)的完美默契配合可明顯縮短手術(shù)時間、減少患者手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥。一旦發(fā)生出血或穿孔，切莫驚慌失措，應(yīng)沉著冷靜、有條不紊地配合醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面處理。

研究結(jié)果顯示，通過系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)組護(hù)士在?？评碚撝R、操作技能、手術(shù)配合中均顯著高于未培訓(xùn)組，這說明?？谱o(hù)士培訓(xùn)不僅增強(qiáng)了專科護(hù)士個人的業(yè)務(wù)素質(zhì)，更提高ERCP?？谱o(hù)士的整體專業(yè)水平，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提升。另外，由于?？谱o(hù)士經(jīng)驗豐富，專業(yè)知識掌握扎實，根據(jù)患者疾病進(jìn)程，能及時發(fā)現(xiàn)患者的病情隱患并作相應(yīng)的處理，進(jìn)一步減少ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。B超引導(dǎo)監(jiān)視下新型ERCP專職護(hù)士的臨床應(yīng)用不僅提高了整體護(hù)理質(zhì)量，更是為醫(yī)院獲得良好的社會效應(yīng)。

[1]韓大正,李秋波,丁春生.非X線監(jiān)視十二指腸鏡下取出膽總管結(jié)石探討[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(7):692-694.

[2]高春,燕李靜,高明芳,張潔.2種護(hù)理模式在ERCP術(shù)中應(yīng)用的護(hù)理療效比較[J].當(dāng)代護(hù)士,2011(2):94-95.

[3]付影婷.護(hù)理程序在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2010(12):3478-3479.

[4]陳鳳琴,張競秋.?？谱o(hù)士在ERCP術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理中的臨床應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,33(6):779-780.

[5]潘莉,金俐.ERCP及相關(guān)治療的護(hù)理[J].實用全科醫(yī)學(xué),2006,4(2):239-240.

[6]周春花,金振宇.胰管內(nèi)留置導(dǎo)絲法行困難ERCP的護(hù)理配合[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,4(24):27-29.

R47

B

1009-6019(2014)08-0033-02