王君玉 彭華 翁瓊英 吳靖華 顏昭燕

低分子肝素鈣配合醫(yī)用彈力襪預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的研究

王君玉 彭華 翁瓊英 吳靖華 顏昭燕

目的 觀察低分子肝素鈣配合醫(yī)用彈力襪用于預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果。方法 將52 例人工髖關(guān)節(jié)置換患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組,在常規(guī)功能鍛煉基礎(chǔ)上,對(duì)照組使用低分子肝素鈣,實(shí)驗(yàn)組使用低分子肝素鈣配合醫(yī)用彈力襪。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組DVT的發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 低分子肝素鈣加醫(yī)用彈力襪對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防效果好。

低分子肝素鈣；醫(yī)用彈力襪；髖關(guān)節(jié)置換；下肢深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是髖關(guān)節(jié)置換早期常見的并發(fā)癥,呂厚山等［1］報(bào)道髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為40%。DVT一旦形成,輕者導(dǎo)致遠(yuǎn)期下肢靜脈栓塞后綜合征,重者可引起致死性肺栓塞［2］。雖然臨床上已按《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》規(guī)定,規(guī)范使用低分子肝素(LMWH,商品名：速避凝),但是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率仍很高,行小分子肝素預(yù)防性治療后仍有30%的患者發(fā)生深靜脈血栓,肺栓塞為8.3%［3］。本院自2012年1月～2013年3月對(duì)52例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使用低分子肝素配合醫(yī)用彈力襪預(yù)防DVT,效果滿意,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2012年1月～2013年3月共行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)52例,其中男性18例,女性34例。股骨頭壞死13 例,股骨頸骨折34例,先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良5例。人工股骨頭置換35例,全髖關(guān)節(jié)置換17例,年齡37～80歲。隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各26例。兩組在性別、年齡、術(shù)式、文化程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲。②術(shù)前患肢無DVT。③血小板計(jì)數(shù)正常。④無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙。②高血壓。③糖尿病。④下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管病變、腿部嚴(yán)重畸形。

1.2 方法 在常規(guī)功能鍛煉基礎(chǔ)上,對(duì)照組使用低分子肝素鈣,實(shí)驗(yàn)組使用低分子肝素鈣配合醫(yī)用彈力襪。具體方法如下。

1.2.1 術(shù)前由管床護(hù)士向患者介紹深靜脈血栓的定義、危害、發(fā)生原因、預(yù)防方法、配合方法,講解功能鍛煉的意義,指導(dǎo)功能鍛煉的方法,指導(dǎo)患者戒煙,避免吸煙造成血液的粘稠度增高,影響血液的回流［4］。術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液,避免脫水而增加血液粘稠度。術(shù)畢就給患者患肢穿彈力襪(使用到術(shù)后35 d),當(dāng)切口引流液少于50ml時(shí)撥除切口引流管,并開始使用低分子肝素鈣0.4 ml (WHO,4100IU)腹部皮下注射,1次/d,連用7 d。術(shù)后避免在患肢膝下單獨(dú)墊枕,防止壓迫腘靜脈［4］?；贾舭l(fā)生DVT,需絕對(duì)臥床、患肢制動(dòng)、禁止按摩、保持大便通暢,按醫(yī)囑使用抗凝劑和溶栓藥［5］。

1.2.2 功能鍛煉 麻醉清醒后即開始按摩患者的患肢腓腸肌,指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),術(shù)后第1天開始股四頭肌等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)盡量伸直,大腿前方的股四頭肌收縮,踝關(guān)節(jié)盡量背伸,5～10 min /次,3 次/d,以后逐漸增加練習(xí)時(shí)間和次數(shù)。術(shù)后第2天,進(jìn)行臀肌舒縮、患肢外展功能練習(xí),5～15 min /次,3次/d,搖高床頭30°,指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽。術(shù)后第2 周,行仰臥位床上足跟滑行、膝髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng),屈髖＜45°,屈膝從15°開始,在不引起疼痛的前提下逐日增加度數(shù),10～15 min /次,3次/d。搖高床頭60°,指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM),2 次/ d,45 min/ 次,0°～15°開始,根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受程度每天遞增 5°～10°,屈髖＜90°。術(shù)后3 周,協(xié)助患者下地站立、行走、上下樓梯練習(xí),患肢由不負(fù)重到逐漸負(fù)重,以患者不感到疲勞為準(zhǔn)。

1.2.3 彈力襪使用方法 術(shù)畢回病室就給患者患肢穿彈力襪,使用前先測(cè)量大腿根部周徑和小腿最粗周徑［6］根據(jù)患肢的大小選擇合適的尺寸。將彈力襪外翻,兩手拇指撐在襪內(nèi)側(cè),四指抓住襪身,把腳伸入襪內(nèi),兩手拇指向外撐緊襪子,四指與拇指協(xié)調(diào)把襪子拉向踝部,并把襪跟置于正確的位置。從腳尖到大腿依次套入,把襪子腿部循序往回翻并向上拉,穿好后將襪子貼身撫平,避免皺褶［7］、注意拉伸力度均勻,彈力襪的開窗口對(duì)準(zhǔn)足趾,以保證足趾的活動(dòng)度。彈力襪在患者臥床休息時(shí)使用,患者進(jìn)行床上功能鍛煉及下地時(shí)脫下。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的?？乒ぷ?年以上護(hù)士使用疼痛數(shù)字量表進(jìn)行疼痛評(píng)估及每天下午15點(diǎn)30分測(cè)量患肢周徑(標(biāo)記小腿中部為小腿周徑和髕上10 cm為大腿周徑),術(shù)后1、3、7、14 d和出院后每周隨訪彩色多普勒超聲探查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行收集整理,分析研究的結(jié)果,得出結(jié)論。

2 結(jié)果

低分子肝素鈣配合醫(yī)用彈力襪組未出現(xiàn)DVT,未使用醫(yī)用彈力襪組出院后3例隨訪患肢腫脹,經(jīng)彩色多普勒超聲探查DVT,予以溶栓治療痊愈后出院。兩組患肢疼痛及下肢周徑評(píng)估比較結(jié)果為見表1～3。

表1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者患肢疼痛評(píng)估比較(x-±s,分)

表2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者患肢與健肢大腿周徑差值比較(x-±s,cm)

表3 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者患肢與健肢小腿周徑差值比較(x-±s,cm)

3 討論

3.1 隨著人口老齡化社會(huì)的到來,行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者也越來越多。但是如何預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生是世界難題,如何設(shè)計(jì)更好的預(yù)防措施是大勢(shì)所趨。目前各醫(yī)院預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的措施有很多,主要分為物理方式(包括彈力襪、足底泵等)和藥物方式,臨床常用藥物包括阿司匹林、低分子右旋糖酐、華法令、低分子肝素等。低分子肝素(LMWH)是目前最常用的預(yù)防藥物之一,與普通肝素相比,其抑制血小板的功能較弱,因此其出血的副作用減少。臨床上,給予預(yù)防量的低分子肝素就有快速和持續(xù)的抗血栓形成作用,對(duì)血液凝固性無明顯改變。但有報(bào)道指出,在規(guī)范化的預(yù)防性抗凝治療下,仍有1/3的患者發(fā)生深靜脈血栓形成［2］。因此,物理性預(yù)防措施逐漸受到人們青睞并成為研究與應(yīng)用的熱點(diǎn)。通常低分子肝素的使用時(shí)間是7～10 d。而醫(yī)用彈力襪的使用不會(huì)引起出血傾向,可以延長(zhǎng)使用時(shí)間。抗凝藥物由于其副作用無法長(zhǎng)時(shí)間使用,而單獨(dú)使用物理性預(yù)防方法作用是否可靠有待研究。本研究結(jié)合藥物性和物理性方法預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生,效果明顯。

3.2 彈力襪具有獨(dú)特的壓力梯度設(shè)計(jì)腳踝部壓力18 mmHg,大腿壓力6 mmHg由肢體遠(yuǎn)端到近端,壓力逐漸降低符合人體靜脈回流特點(diǎn),輔助血液回流到心臟,提供適度壓力,縮小靜脈直徑,促進(jìn)血液流速；增強(qiáng)小腿肌肉泵功能,且在腳趾上方開有“觀察窗口”便于觀察末梢血運(yùn)。醫(yī)用彈力襪因其有效性及不會(huì)增加出血的危險(xiǎn)而推薦給患者使用,是目前世界上應(yīng)用最廣泛的預(yù)防DVT的產(chǎn)品,同時(shí)也是預(yù)防DVT的一線措施。能達(dá)到臨床驗(yàn)證有效的壓力模式,確保血流速度提高,改善局部供氧,緩解血液淤滯,減輕術(shù)后引起的血液黏稠和回流受阻；降低因手術(shù)因素引起的靜脈擴(kuò)張,從而減少血管內(nèi)膜破損、組織靜脈血栓的形成；增強(qiáng)瓣膜功能,減少血液瘀滯,使血栓形成機(jī)會(huì)減少。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后,常規(guī)使用下肢彈力襪,對(duì)有效預(yù)防下肢DVT有重要意義,該方法費(fèi)用低、患者易于接受、無不良并發(fā)癥、對(duì)下肢DVT的預(yù)防效果佳［8］。

3.3 DVT發(fā)生的3大原因是：血流淤滯、血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)［9］。應(yīng)用彈力襪可以起到肌肉泵的作用,促進(jìn)靜脈回流。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的外展中立位使患肢處于一個(gè)被動(dòng)體位,肌肉收縮次數(shù)明顯下降,對(duì)血管的擠壓泵血作用減弱,以致血流緩慢,血管內(nèi)膜缺氧,加重內(nèi)皮損傷,觸發(fā)內(nèi)源性凝血過程。血流緩慢時(shí),已被激活的凝血因子在局部濃度升高,亦有利于血栓形成。低分子肝素配合醫(yī)用彈力襪預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓有很好的聯(lián)合作用。

［1］ 呂厚山,徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成.中華骨科雜志,1999,19(3):155-156.

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Research on low molecular weight heparin calcium combined with medical compression stockings in prevention of deep venous thrombosis after hip replacement

WANG Jun-yu,PENG Hua,WENG Qiongying,et al.

Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515041,China

Objective To observe effect of low molecular weight heparin calcium combined with medical compression stockings in prevention of deep venous thrombosis after hip replacement.Methods To randomly divide 52 cases of hip replacement patients into control group and experimental group in the regular functional exercise, based on the use of low molecular weight heparin control group,the experimental group using low molecular weight

heparin with medical elastic stockings.Results The incidence of DVT than the control group,with a statistically significant difference (P＜0.05).Conclusion There is a good effect of low molecular weight heparin calcium combined with medical compression stockings in prevention of deep venous thrombosis after hip arthroplasty.

Low molecular weight heparin Calcium;Medical compression stockings;Hip replacement; Deep vein thrombosis

515041 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨外科(王君玉 翁瓊英 吳靖華 顏昭燕),質(zhì)量管理科(彭華 )